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Sábado 15 de agosto 2020   BUSQUEDA
   
   
Soiza Larrosa Augusto, Tenreiro  Patricia, Mannise  Carolina.
Historia clínica completa.
Relevancia probatoria
Salud Mil. 2013; 32(1)  : 48-55.

Resumen
 

Preescolar de 2 años y 5 meses que ingresó a Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Militar con un síndrome de hipertensión endocraneana progresivo y de breve evolución en días con síntomas de disfunción neurológica.

La tomografía axial computarizada realizada el día del ingreso mostró un tumor de fosa posterior con hidrocefalia obstructiva.

Diagnóstico presuntivo: meduloblastoma, ependimoma o astrocitoma quístico de cerebelo. Pronóstico comunicado a los padres: enfermedad grave con riesgo de muerte por enclavamiento amigdalino y paro cardiorrespiratorio.


A las 24 horas se operó realizándose una derivación ventrículo-peritoneal de urgencia con colocación de un catéter valvulado. Se obtuvo líquido espinal para búsqueda de células tumorales. El estudio de Resonancia Magnética posoperatorio 48 horas después reveló que la hidrocefalia obstructiva no había regresado convenientemente. Una masa tumoral voluminosa ocupaba el 4º ventrículo e invadía el agujero magno en extensión de 1 cm. Los pedúnculos cerebrales y la protuberancia estaban comprimidos por el tumor. El catéter de derivación no estaba funcionando correctamente.

Al cuarto día del ingreso se reoperó recambiando la válvula del catéter y corrigiendo un acodamiento en el pasaje cervical. Una nueva TC de cráneo mostró satisfactoria disminución de la hidrocefalia.

Previo a extraer la masa tumoral, se reiteró a los padres la gravedad de su hijo, riesgos de la cirugía, complicaciones incluso mortales por el lugar donde asentaba el tumor próxima a los centros vitales del tronco encefálico. La operación de exéresis tumoral por craneotomía occipital se practicó al 7º día del ingreso. Se encontró un tumor muy friable, de límites imprecisos lo que determinó una extirpación necesariamente incompleta. La RM reveló una franca reducción de la masa tumoral y la hidrocefalia. Lo que restaba del tumor podía ser objeto de tratamiento médico oncológico.

La anatomía patológica informó 72 horas después de la operación un meduloblastoma de cerebelo. La buena evolución posoperatoria determinó su transferencia a sala de pediatría y al domicilio al 17º día del ingreso con pase a hematooncólogo y medicado con prednisona.

Reingresó a sala de pediatría para colocación de un Porta-cath en vista a iniciar tratamiento de quimioterapia.

Al ingreso estaba febril, con depresión de conciencia lo que decidió pasarlo a Cuidados Intensivos Pediátricos. No hubo un foco clínico detectable y se presumió una infección ventricular (ventriculitis o ependimitis). El especialista hematooncólogo decidió posponer el inicio de la quimioterapia, iniciándose plan antibiótico empírico. Se buscaron los focos posibles, incluyendo el líquido espinal que fueron negativos. El incremento de la fiebre hizo imposible la colocación del dispositivo para quimioterapia. Finalmente, se decidió realizar una punción de la fosa posterior para obtener líquido espinal, que resultó de carácter inflamatorio pero sin gérmenes.

El diagnóstico de ventriculitis fue así confirmado, aunque no su gérmen causal.

Apareció una fístula de líquido espinal por la herida de craneotomía occipital. Se recambió la derivación. Se hizo una plastia de la fístula. Se administró antibiótico directamente al sistema ventricular. Todos los cultivos realizados no mostraron gérmen, incluso tras una ventana antibiótica de 72 horas.

En forma progresiva se erosionó la relación médico-paciente. El niño era el único hijo y todas las instancias médicas se frustraban. Hubo reclamaciones, acusaciones e imputaciones hacia los médicos. Estas instancias quedaron registradas en la historia clínica.

La hidrocefalia, con crisis convulsivas y depresión de conciencia obligó a un segundo recambio de la derivación. En ocasión de su recolocación el líquido espinal fluyó a gran presión. La TC mostró un tumor en la fosa posterior que impresionaba de mayor tamaño que en el previo estudio.
Pronóstico ominoso.

Nuevo recambio de la derivación en urgencia “a pedido de los familiares” para intentar aliviar una hidrocefalia que no mejoraba.

El estado general del niño se deterioró progresivamente. La RM mostró siembra meníngea.

Se decidió que estaba fuera de chance terapéutica colocándose bajo tratamiento paliativo, explicándose a los padres tal decisión. Murió a los tres meses y días del inicio de los síntomas.

La demanda impetrada por los padres fue acompañada por un informe médico legal de parte que fue el único soporte técnico de aquella. En ese informe se declara que se perdió la oportunidad en el tratamiento y por ende, la chance de sobrevida. No haber aislado gérmen responsable de la fiebre persistente fue la causa de no poder iniciar la quimioterapia. Pero aún así, sigue diciendo ese informe, debió igualmente iniciarse.

Hubo un informe técnico por el médico legista asesor de la DNSFFAA, que está resumido por las abogadas intervinientes en el proceso. La historia clínica en que se basó ese informe fue extensa y minuciosamente llevada. La verdad de todo el drama vivido por profesionales y familia surgió con tal fuerza de esas anotaciones que fue fundamental para las conclusiones de los peritos designados por la sede judicial.


Palabras clave: Neoplasias encefálicas, meduloblastoma de cerebelo, neurocirugía, ventriculitis cerebral neoplasias, cerebelosas procedimientos, neuroquirúrgicos, responsabilidad legal, consentimiento informado, historia clínica.
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