Resumen

Introducción. Existe una relación estrecha entre la atención a pacientes con patologías complejas y la ocurrencia de eventos adversos, por este motivo, los pacientes pediátricos de hospitales de tercer nivel son particularmente susceptibles de presentar eventos adversos relacionados con su atención médica. Material y métodos. Se revisó el registro de eventos adversos, eventos centinela y cuasifallas en los expedientes clínicos de los pacientes reportados por el Servicio de Pediatría a la División de Calidad de la UMAE 25 de Monterrey, de enero de 2011 a junio de 2013. Se evaluaron factores intrínsecos que pudieron haber contribuido al error, las consecuencias y severidad del mismo. Resultados. Se incluyeron 417 eventos: 366 infecciones nosocomiales y 51 eventos no infecciosos. De las infecciones nosocomiales, las más frecuentes fueron las neumonías con 119 (32.5%) casos; infecciones relacionadas con catéteres, 91 (24.8%); y bacteremias, 49 (13.3%). En cuanto a eventos adversos no infecciosos se reportaron 10 (21.2%) caídas y 37 (72.9%) errores en la medicación, estos últimos principalmente en la administración del medicamento (64.8%). Hubo cuatro cuasifallas y ningún evento centinela. Para su estudio se dividieron entre eventos infecciosos y no infecciosos. La estancia intrahospitalaria (p = 0.045), el uso de catéter (p < 0.001), la ventilación mecánica (p < 0.001) y el tratamiento con antibióticos de amplio espectro (p < 0.001) son factores de riesgo para eventos adversos infecciosos. No hubo diferencia significativa en las otras variables estudiadas. Conclusiones. Las infecciones nosocomiales son los eventos adversos más frecuentes en pacientes pediátricos hospitalizados en la UMAE 25. Las caídas son más frecuentes en pacientes escolares, mientras que los errores en la administración de medicamentos (dosis equivocadas) son más comunes en menores de un año. La estancia hospitalaria prolongada, la ventilación mecánica, el uso de catéter central y antibióticos de amplio espectro son factores de riesgo para infecciones nosocomiales en pacientes pediátricos.

Palabras clave: Infecciones nosocomiales eventos adversos eventos centinela.

2017-11-24   |   842 visitas   |   2 valoraciones

Vol. 37 Núm.2. Abril-Junio 2017 Pags. 56-64 Enf Inf Microbiol 2017; 37(2)