Correlación clínica con mastografía y ultrasonido en una institución de atención privada en Veracruz

Autores: Hurtado Capetillo José Manuel, Vázquez Pelayo Alexandra, Castillo Segura Carmen Elena

Completo

Introducción:La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera al cáncer de mama como uno de los padecimientos predominantes a nivel mundial. La incidencia varía de manera importante, con rangos de 27 casos por cada 100,000 mu- jeres en algunas zonas de África y el este de Asia, hasta 96 casos por cada 100,000 mujeres en Europa occidental. Representa la quinta causa de muerte por cáncer a nivel global; en países en desarrollo es la primera causa de muerte por cáncer en la mujer, y en los países desarrollados es la segunda, luego del de pulmón. (1)

En México, el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) destacó en el 2012 que la principal causa de morbilidad en mujeres de 20 años y más se debe a esta neoplasia e, igualmente, es la segunda causa de mortalidad en las mujeres comprendidas en este rango de edad con una incidencia 26.64 casos por cada 100,000 mujeres, representando el 15.4%.(1,2) Hay un incremento global aproximadamente 1.5% anual. El grupo de edad más afectado se encuentra entre los 40 y los 59 años. (3) La mortalidad por cáncer mamario se ha incrementado en 10.9% relativo en los últimos años.3 La tendencia ascendente en su incidencia y mortalidad, determinadas por el envejecimiento de la población, el aumento en la prevalencia de los factores de riesgo y la falta de un programa nacional de detección oportuna integral, lo cual resulta evidente por el diagnóstico del cáncer de mama en etapas tardías hasta en un 52%.(4)

El análisis de la mortalidad por área geográfica muestra a seis estados con la concentración de la mitad de las muertes por cáncer de mama en 2010: Ciudad de México (13.4%), México (12.4%), Jalisco (8.2%), Veracruz (6.4%), Nuevo León (6%) y Guanajuato (3.8%). (4) Las actividades de prevención incluyen la comunicación educativa a la población para el conocimiento de los factores de riesgo, la promoción de estilos de vida sanos que contribuyan a reducir la morbilidad por el cáncer de la mama y el fomento de la demanda para la detección temprana con el objeto de mejorar la oportunidad del diagnóstico y tratamiento. (4) El cáncer de mama en etapas iniciales se presenta de manera subclínica en la mayoría de los casos, es decir que solamente es detectable por estudios de imagen (mastografía, ultrasonido y resonancia magnética), en menor proporción por clínica (tumores palpables); sin embargo otra forma de presentación común es un tumor no doloroso que hasta en 30% se asocia a adenopatías axilares. (3) Los tumores localmente avanzados en nuestro país representan 70% de las etapas clínicas al diagnóstico, pueden incluir cambios cutáneos como edema y ulceración, así como afectación de ganglios.3 El carcinoma inflamatorio de la mama, un tipo de presentación poco común pero de mal pronóstico y que por lo general progresa rápidamente, se caracteriza por una induración difusa de la mama con eritema, edema y aumento de la temperatura local en al menos un tercio de la glándula, en la mayoría de los casos no existe una tumoración franca palpable. (5) Una masa mamaria palpable puede hacerse evidente durante el autoexamen de mamas o el examen clínico de mamas. Aunque la mayoría de éstas masas tienen un resultado benigno, el cáncer de mama puede presentarse como una masa palpable en mujeres que no se someten a una mamografía de detección regular debido a la edad joven o avanzada o la elección personal. El cáncer de seno también puede presentarse como una masa palpable entre pantallas mamográficas (cáncer de intervalo). En general, los cánceres detectados sintomáticamente tienden a ser más agresivos que los cánceres detectados por imagen y tienen un pronóstico más pobre. (6,7)

El valor predictivo negativo de la mamografía con ultrasonido (EE. UU.) en el contexto de una masa palpable varía del 97.4% al 100%. Sin embargo, la evaluación de imagen negativa nunca debe anular un hallazgo fuerte- mente sospechoso en el examen físico o viceversa. Cualquier masa mamaria altamente sospechosa detectada por imágenes (BIRADS 4) o palpación debe someterse a una biopsia a menos que existan circunstancias clínicas excepcionales, como que la paciente tenga factores comórbidos significativos.(6,7) La mastografía es hasta ahora el mejor método de detección, tiene una sensibilidad diagnóstica de 80 a 95%, aunque 10 a 15% de los tumores puede ser oculto sobre todo en mujeres con mamas densas (con el uso de mastografía digital mejora la sensibilidad diagnóstica en este grupo de pacientes). El ultrasonido es en algunos casos una herramienta complementaria de predominio en mamas densas y para diferenciar masas quísticas de sólidas, caracterizar lesiones benignas y malignas, así como guía para la realización de biopsias de lesiones no palpables.(3) La mastografía se divide en mastografía de tamizaje o escrutinio para las pacientes asintomáticas el cual se realiza anualmente a partir de los 40 años de edad, y mastografía diagnóstica, en pacientes que presentan sintomatología como lesión palpable, cambios en la coloración, temperatura o textura de la piel, historia reciente de cáncer mamario o mastografía de tamizaje anormal.(5)

El cáncer de mama se presenta de formas diferentes. Por mastografía se manifiesta como signos primarios y secundarios de malignidad. Los signos primarios son tres: tumor irregular de contornos espiculados, microcalcificaciones, o tumor con calcificaciones. Los signos secundarios se refieren a signos indirectos de malignidad. Por lo general cuando están presentes representan etapas más avanzadas de la enfermedad. Éstos se presentan como engrosamiento de la piel, retracción del pezón, distorsión de la arquitectura glandular o adenomegalias.(5)  En un país como el nuestro es imperativo continuar con las acciones de autoexploración y exploración clínica de mama, así como la educación a las mujeres sobre la importancia de conocer las características normales de sus mamas y demandar atención médica si descubren alguna anormalidad. La promoción de las conductas favorables a la salud para la prevención puede disminuir hasta en 30% la incidencia en la población. (4)

Objetivo: El presente trabajo tiene como objetivo describir un panorama detallado de los aspectos clínicos e imagenológicos al momento del diagnóstico, implicados en la clasificación del cáncer de mama en una población mexicana. 

Material y Métodos: Tipo de estudio: observacional, prospectivo y descriptivo de características clínicas e imagenológicas de las pacientes femeninas en proceso de tamizaje de cáncer de mama. El sitio de realización del estudio fue IMADIMED, un gabinete de atención privada sin fines de lucro. Universo: Pacientes femeninas a quienes se realizó USG y mastografía del 1 febrero al 31 de octubre de 2019. Criterios de inclusión: Pacientes que llenaron hoja de antecedentes personales y patológicos referidos, con signos de exploración clínica e interpretación mamográfica, complementación por Ultrasonido. Criterios de exclusión: Pacientes que tuvieron incompleto el instrumento de medición. Variables analizadas: edad, alteraciones clínicas(nodulación/induración, secreción, retracción, deformidad), hallazgos mastográficos y BIRADS. Análisis estadístico: El análisis fue obtenido mediante frecuencias simples y X2 para análisis bivariado de las alteraciones encontradas en la clínica con las radiológicas, registradas en una base de datos y analizadas en el programa SPSS 23.0. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales: Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado: Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Fuentes de financiamiento: Se realizó con recursos propios de las Instituciones participantes


Resultados: Se estudiaron 193 pacientes de la ciudad de Veracruz en tamizaje de cáncer de mama, sus edades oscilaron entre los 40 y 88 años. El promedio de edad fue de 51.9±9 años. El grupo de edad de 40 a 44 años correspondió al 21% (40), 45 a 49 años 26% (50), 50 a 54 años 22% (42), 55 a 59 años 11% (22), 60 a 64 años 7.2% (14), 65 a 69 años 7.8% (15), 70 a 74 años 4% (8), 75 a 79 años 0.5% (1) y >80 0.5% (1). (Figura 1) Implante mamario: Once pacientes (5.60%) refirieron tener implante mamario y 183 pacientes (94.40%) no lo tenían. Antecedente familiar de cáncer de mama: No se identificó en 78.8% (152), mientras que el resto 21.2% (41) presentaron algún antecedente, siendo materno 6.2% (12), hermana 2.6% (5), hija 0.5% (1), abuelas maternas o paternas 2.2% (4), tías paternas o maternas 8.2% (16), primas 1% (2), sobrina 0.5% (1). (Figura 2) Menarca: La fecha del inicio de la menstruación se pre- sentó en promedio a la edad de 12.5 ±1.5 con rango de 9 a 16 años. Las mujeres que iniciaron su menstruación a los 9 años fueron el 2.6% (5), 10 años 3.6% (7), 11 años 17.6% (34), 12 años 26.5% (51), 13 años 23.5% (45), 14 años 16% (31), 15 años 8.2% (16) y 16 años 2% (4). Promedio de años menstruando: Fue en promedio de 34 años con rangos de 19 a 46 años. El 43% (83) aún pre- sentan su menstruación, mientras que el resto 57% (110) tuvieron su menopausia según su grupo de edad de 32 a 39 años el 5.7% (11), 40 a 44 años 11% (21), 45 a 49 años 16.5% (32) y más de 50 años el 23.8% (46). Número de embarazos: Las mujeres que tuvieron algún embarazo fueron 86.5% (167), de las cuales las que concibió siendo menores de 30 años correspondió al 79.6% (133) y el 20.4% (34) fue de 30 años y más. Lactancia: Las mujeres que no presentaron algún embarazo en su vida fueron el 11.5% (22), mientras que el resto que sí lo hizo y lactaron correspondieron al 74% (143) de las cuales el 79% (113) eran menores de 30 años y el 21% (30) más de 30. Las que se embarazaron y no presentaron lactancia fueron el 12.5% (24) de las cuales el 83.4% (20) eran menores de 30 años y el 16.6% (4) mayores de 30 años de edad. El resto de las mujeres se embarazaron pero no llegaron a término por lo cual no hubo lactancia siendo el 2% (4). Métodos de planificación familiar: Sesenta y cinco mujeres (33.68%) no utilizaban un método de planificación hormonal, mientras que 128 (66.32%) si lo utilizaban, de ellos el mas empleado fueron hormonales 83 (43.00%), DIU 33 (17.00)%., preservativo 5 (2.60%) y naturales 7 (3.7%). Las mujeres que lactaron y utilizaron como método de planificación el uso de hormonales correspondió al 47.5% (68), en cuanto al DIU fueron el 18.2% (26), el preservativo fueron 2% (3), los métodos naturales el 4.9% (7) y las que no utilizaron ningún método 27.3% (39). Mientras que dentro del grupo de las mujeres sin lactancia que utiliza- ron hormonales como método de planificación fueron el 45.8% (11), DIU 29.2% (7), preservativo y naturales nin- guna y sin método el 25% (6). En el grupo de las mujeres que no lactaron debido a presencia de aborto el 15.4% (4) utilizaron hormonales, 7.6% (2) preservativos y el resto sin ningún método de planificación familiar 77% (20). Terapia hormonal de remplazo: Solamente 35 casos (18.00%) manifestaron su empleo, de las cuales 10 (28.5%) lo considero también como un método de PFV. (Figura 3). Índice de Masa Corporal: El promedio de IMC reportado fue 26.65 kg/m2. El grupo con peso normal fue el 40.5% (78), mientras que el resto se vio alterado, siendo bajo peso el 0.5% (1), sobrepeso 39.5% (76), el grupo de obesidad 19.5% (38), dividiéndose en obesidad grado I 15% (29), obesidad grado II 3% (6) y obesidad grado III 1.5% (3). (Figura 4) 
Exploración física: 54 casos (28%) (54) presentaron una o más alteraciones en las mamas, siendo de éstas el 68.5% (37) presencia de dolor, 35.1% (19) algún nódulo o induración en alguna mama, 11.1% (6) secreción del pezón, 11.1% (6) retracción del pezón, 3.7% (2) alguna deformidad de la mama. (Figura 5)  Indicación del estudio: En 188 casos (97.5%) fue por inicio o seguimiento del tamiz y en 5 (2.5%) (5) por presencia de un síntoma o signo clínico. Resultado de la Mastografía: El reporte de la mastografía las pacientes en BIRADS-2 el 92.3% (178), BIRADS-3 6.2% (12), BIRADS-4A 0.5% (1) y BIRADS-5 1% (2). (Figura 6) clasificó a Del 28% (54) de mujeres que presentaron alguna alteración a la exploración fisca, las que obtuvieron un BIRADS-2 fueron el 87% (47) y el resto 13% (7) un BIRADS 3 a 5.

Resultado del USG: De las mujeres que se realizaron la mastografía el 71% (137) se realizó como complemento un ultrasonido de mama, de las cuales el patrón glandu- lar fue abundante en un 22% (30), moderado 54% (74),escaso 24% (33). Dentro de las alteraciones encontradas el 4.3% (6) pre- sentó algún quiste, el 59.1% (81) nódulos, el 8.7% (12) dilatación de ductos, 5% (7) ectasia ductal, el 62% (85) ganglios en primer nivel de aspecto benigno, 13% (18) hipertrofia ganglionar, 1.5% (2) mamas accesorias y 0.7%(1) metástasis ganglionar a nivel axilar y supraclavicular. (Figura 7) Los hallazgos en la mastografía incluyeron alguna alteración en la piel del 2% (4), alteración en complejo areola-pezón en 2% (4), presencia de calcificaciones benignas 95.8% (185), calcificación maligna 0.5% (1), presencia de algún nódulo 16.5% (32), ganglios en primer nivel benignos 77.2% (149), ganglios hipertróficos 1% (2) y mamas accesorias 3.1% (6). (Figura 8) Se observó que hay un riesgo de 2.31 veces más de presentar un BIRADS alterado si se cuenta con alguna alteración clínica de las mamas (Ic95%= 0.88-6.06). Dentro de las alteraciones por ultrasonido se observó el riesgo de 5.95 veces más por presentar un BIRADS mayor a 3 si existe la presencia de algún quiste por ultrasonido (Ic95%= 2.24-15.86). A su vez hay un riesgo de 1.24 veces más de manifestar resultados de BIRADS > 3, en personas con presencia de algún nódulo por ultrasonido (Ic95%= 0.44-3.52). La presencia de ductos con ectasia por USG presenta un riesgo de 5.06 veces más para presentar BI- RADS con algún porcentaje de malignidad (Ic95%= 1.82- 14.12). Existe una relación entre el hallazgo de ectasia y BIRADS mayor a 3 (P= 0.005).

Discusión: El presente estudio obtuvo como grupo de mayor concentración mujeres de 45 a 49 años que se realizaron el tamizaje de mama en la ciudad de Veracruz en medio privado. Siendo la edad un factor importante en la detección de cáncer de mama debido a que la media de reportada al momento del diagnóstico es de 51 años de edad con mayor incidencia de 40 a 49 años en México según Maffuz AA et al.1 Ortiz MCM et al estudiaron un grupo de mujeres del ISSSTE en Ciudad de México, donde encontraron que las del grupo de edad de 40 a 49 años fueron las que tuvieron menor uso de la mastografía como tamizaje a pesar de ser el contingente más numeroso de la muestra estudiada.10 Otras investigaciones obtuvieron que la proporción de las usuarias evaluadas, de 40 a 49 años de edad con historia de mastografía realiza- da durante los dos años previos (31%), fue mayor al promedio a nivel nacional (21.6%) y al 25% en mujeres mayores de 50 años de edad con algún tipo de seguro médico.(11,12) Peña YG et al, manejan que ciertos factores aumentan el riesgo para desarrollo de cáncer mamario, clasificándose en biológicos: edad (a medida que incrementa la edad se incrementa el riesgo), antecedentes familiares de cáncer de mama, menarca menor a 12 años de edad, menopausia tardía, nuliparidad, tener hijos posterior a los 30 años de edad, la no lactancia materna, obesidad. Ambientales: exposición a terapia de remplazo hormonal (exposición a estrógenos) o sustancias cancerígenas.(13,14) El 21.2% de las mujeres refirieron antecedente familiar de cáncer de mama, siendo de primer grado 7%, predominando en las madres 6.2% y en segundo grado las tías 8.2%. Ortiz MCM et al identificaron al 11% de sus pacientes con antecedentes familiares en primer grado de cáncer mamario.10 Abdolali DA et al, reportaron en Iran un 26% de mujeres con antecedente familiar en primer grado y 50% de primer y segundo grado.(14)

La menarca se presentó en promedio a los 12.5 años de edad, siendo mayor a lo reportado por Rubinstein AV et al en niñas mexicanas a los 11.6 años. Mientras que NHANES (National Health and Nutrition Examination Survery) establecieron un promedio de 12.2 años.(15,16) El grupo de edad de presentación de menopausia que predominó fue de más de 50 años, superior a lo referido en un estudio multicéntrico de Latinoamérica (48 años).(17) Se estima que el tiempo que dura una mujer menstruando es de 36 años,(15- 18) mientras que en el presente estudio fueron 34 años con rangos de 19 a 46 años. Las mujeres que se embarazaron posterior a los 30 años de edad fue el 20.4%, superior al estudio de Ortiz MCM et al donde éste grupo de mujeres fue un 15% pero inferior a Abdolali DA et al, siendo un 33%.(10,14) Así mismo quienes se embarazaron y no lactaron correspondió al 12.5%, dato inferior comparado al 29% reportado por Ortiz MCM et al.(10) El dolor en los senos es una de las manifestaciones clí- nicas más comunes por las cuales acude una paciente a consulta que debe ser valorado con cuidado porque se ha encontrado una asociación en el 39% de los casos con cáncer de mama.(14) En el presente estudio se encontró por exploración física alguna alteración en el 28% de las mujeres, siendo 68.5% dolor, 35.1% nódulo/induración, 1.1% secreción del pezón, 11.1% retracción del pezón y 3.7% alguna deformidad en mama. García GJI et al, tuvieron como hallazgos clínicos en las pacientes con carcinoma inflamatorio de mama en orden de prevalencia la presencia de nódulo/ induración en 68%, eritema 42%, edema 30%, retracción del pezón 16%, dolor 2%.(19)

El reporte de la mastografía clasificó a las pacientes en BIRADS-2 el 92.3% (178), BIRADS-3 6.2% (12), BIRADS-4A 0.5% (1) y BIRADS-5 1% (2). Shah PP et al refieren que existe una asociación entre el reporte de mastografía y el examen histopatológico, ya que de 32 casos reportados como malignos mediante el estudio de imagen, 31 fueron comprobados mediante biopsia, a su vez que de los 22 casos benignos por mastografía todos fueron confirmados por medio histológico. 18 Morales VSW et al, en Ciudad de México reportaron en su estudio de diversos hospitales como hallazgos de mastografía el 86% perteneciente a BIRADS-2, 5.2% BIRADS-3, 6.8% BIRADS-4 y 2% BIRADS 5. (20) Se obtuvo que hay un riesgo de 2.31 veces más de presentar un BIRADS alterado si se cuenta con alguna alte- ración clínica de las mamas (Ic95%= 0.88-6.06). Esto se pudo correlacionar con el trabajo de Shah PP et al, donde se encontró una significancia estadística en 32 mujeres con alguna alteración clínica, de las cuales 29 se confirmó ma- lignidad mediante biopsia. (18) Dentro de las alteraciones encontradas en ultrasonido el 4.3% (6) presentó algún quiste, el 59.1% (81) nódulos, el 8.7% (12) dilatación de ductos, 5% (7) ectasia ductal, el 62% (85) ganglios en primer nivel de aspecto benigno, 13% (18) hipertrofia ganglionar, 1.5% (2) mamas accesorias y 0.7%(1) metástasis ganglionar a nivel axilar y supraclavicular. A lo anterior García GJI et al, del Centro Nacional de Cancerología de la Ciudad de México mostraron que de los hallazgos por USG el 83.8% presentaron adenopatías axilares. (19)

Dentro de los hallazgos mastográficos más significativos del presente estudio se encontraron calcificaciones benignas en 95.8%, calcificación maligna 0.5% (1), nódulo
16.5% (32) y ganglios benignos 77.2% (149), superior a lo reportado por Abdolali DA et al, quienes refieren 61% de sus pacientes con microcalcificaciones de aspecto benigno en su mayoría localizadas en el cuadrante superior externo de las mamas.(14) Mientras que García GJI et al, obtuvieron que la característica más común en la mastografía fue el engrosamiento de la piel en el 32.55%, así como las alteraciones trabeculares y del estroma en 37%.(19) Dentro de las alteraciones por ultrasonido se observó la presencia de un riesgo de 5.95 veces más para presentar un BIRADS mayor a 3 si existe la presencia de algún quiste por ultrasonido (Ic95%= 2.24-15.86). A su vez hay un ries- go de 1.24 veces más de manifestar resultados de BIRADS
> 3, en personas con presencia de algún nódulo en ultrasonido (Ic95%= 0.44-3.52). La presencia de ductos con ectasia por USG presenta un riesgo de 5.06 veces más para presentar un BIRADS con algún porcentaje de malignidad (Ic95%= 1.82-14.12). Existe una relación entre el hallazgo de ectasia y BIRADS mayor a 3 (P= 0.005).

Conclusiones: En México, el número de casos nuevos de cáncer de mama que se presentan cada año se han incrementado paulatinamente y la mayoría de las mujeres que se diagnostican se encuentran en estadios localmente avanzados o metastásicos (hasta en un 80%), y esto es debido tanto a la falta de educación y concientización acerca de la enfermedad, como la carencia de acceso a instituciones de salud para su atención.(8,9) El diagnóstico oportuno es esencial pues se ha observado una reducción en la morbilidad y mortalidad en 20% según la OMS.21 Mientras que la mastografía aminora la mortalidad por cáncer de mama de 24% a 44%, según el metaanálisis realizado por United State Preventive Services Task Force, por lo que se recomienda solicitarla cada uno o dos años a las mujeres de 40 o más años.(22) La importancia de la autoexploración y del examen clínico por un médico radica en que se ha visto una asociación entre los hallazgos clínicos y la presencia de patología mamaria. Sin embargo, debido a que muchas alteraciones mamarias pueden no presentar hallazgos físicos distintivos, la evaluación por imágenes (mastografía) es necesaria en casi todos los casos para caracterizar a dichas lesiones. El personal de la salud son figuras importantes en el proceso de educación y generación de una cultura de detección oportuna del cáncer de mama; la detección en etapas preclínicas y localizadas cambia radicalmente el pronóstico de la enfermedad, por lo que el conocimiento pleno de la autoexploración mamaria, examen clínico de mama y mastografía permiten a las mujeres acudir al médico oportunamente y puedan tomar decisiones informadas. El conocimiento del comportamiento de la enfermedad permite la creación de campañas de tamizaje de detección temprana y control efectivo del cáncer de mama a grupos específicos de edad, donde se implique un modelo de atención que asegure el diagnóstico temprano y adecuado de todas las mujeres con síntomas clínicos o imágenes anormales en la mastografía, así como mantener un tratamiento de forma exitosa y asegurar una mejor resolución de cada caso.
 

Palabras clave: cáncer de mama exploración de mama mastografía BIRADS

2021-08-21   |   34 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 15 Núm.2. Julio-Diciembre 2020 Pags. 37-45 Rev Invest Cien Sal 2020; 15(2)