Oxitocina y misoprostol rectal vs carbetocina en pacientes postoperadas de cesárea con riesgo de hemorragia por sobre distención uterina

Autores: Hernández Ojeda Humberto, Torres Hernandez Rosa María , García Lascarez Salomón

Completo

Introducción: La hemorragia obstétrica constituye en nuestro país la segunda causa de defunciones maternas siendo la causa más importante la atonía uterina. La operación cesárea es la cirugía que se realiza en el mundo con mayor frecuencia indicada en casos con cesárea previa, distocias en presentación del feto como pélvico o transverso, los embarazos gemelares, preclampsia, desproporción cefalopélvica por productos macrosómico que produce mayor riesgo de sobredistención uterina o en casos de cesárea electiva, teniendo como complicación más común la hemorragia obstétrica. (1) La atonía uterina se relaciona con el agotamiento de las fibras del Miometrio, durante el trabajo de parto prolongado, o cuando existe sobredistención del musculo uterino como en el caso de embarazos múltiples, fetos macrosómicos polihidramnios. Es la atonía uterina en un 80% de los casos seguida de las anormalidades de la placenta y ruptura uterina.(2)
El tratamiento médico está encaminado a mejorar la contractilidad uterina usualmente es la oxitocina intravenosa o la Ergometrina (IM). Si el sangrado es continuo se indica la administración de Carbetocina que es un análogo sintético de la oxitocina. La Carbetocina es un agonista de oxitocina de acción prolongada, se une selectivamente a receptores de oxitocina en el músculo liso del útero, estimula las contracciones rítmicas del útero, aumenta la frecuencia de contracciones existentes y el tono de la musculatura del útero. En el útero postparto, la Carbetocina es capaz de incrementar el índice y la fuerza de las contracciones espontáneas uterinas. (3,4). El Misoprostol un análogo de la prostaglandina E1 se administra por via oral, sublingual y rectal para la prevención de la hemorragia posparto solo no es tan efectivo (5) de los fármacos uteroestimulantes tienen la capacidad de activar el músculo liso del útero, incrementando la frecuencia, intensidad y duración de las contracciones así como aumento del tono basal uterino, actúa elevando las concentraciones de Calcio intracelular (estimulando los canales de calcio regulados por receptores e induciendo la liberación de este ion desde el retículo endoplásmico), o bien inhibiendo el sistema adenilciclasa o guanilciclasa a fin de disminuir la kinasa de la miosina. (3) La oxitocina es un péptido de nueve aminoácidos producido principalmente en el hipotálamo y secretada por la hipófisis posterior de manera pulsátil, actúa sobre los receptores específicos de oxitocina en el Miometrio y en las mamas. Un análogo sintético de la oxitocina es la Carbetocina, tiene un efecto sobre el Miometrio es de larga duración, se une a los receptores de oxitocina su vida media es de 40 min. (6) El Misoprostol de 800 a 1000 mcg. análogo de la prostaglandina E1 se unen a receptores específicos estimulan y coordinan la actividad miometrial a través de liberación de calcio del retículo endoplásmico, estimula o inhibe el sistema adenilciclasa, la vía de administración es rectal dosis única, sus efectos secundarios son escalofríos e hipertermia.(5) La combinación de oxitocina y Misoprosol fue estudia- da en 3174 pacientes y concluyeron la reducción del sangrado trans y postcesárea. (5)

Objetivo: Determinar la eficacia de la oxitocina en combinación con Mesoprolol comparado con la Carbetocina en pacientes postoperadas cesárea con riesgo de hemorragia por la sobre distención uterina.

Material y Métodos: Tipo de estudio: Observacional, retrospectivo y analítico, Universo: 58 pacientes atendidas en la unidad de Tococirugía del Hospital Regional de Alta Especialidad de la SES- VER en la ciudad de Veracruz en el período comprendido de enero d 2018 a diciembre de 2019. Criterios de Inclusión: Pacientes embarazadas con algún factor de sobredistención uterina, tales como embarazo gemelares, embarazo con fetos macrosómicos, polihidramnios con fetos de 37 a 40 semanas de gestación y programadas para cesárea., que contaran con expediente clínico completo. Criterios de exclusión: Pacientes con las mismas características que no contaran con expediente cínico completo. Selección de grupo de aleatorización: Las pacientes se dividieron en dos grupos: grupo I (n=29) pacientes a las que se aplicó Oxitocina 20UI IV mas Mesoprolol 800mcg rectal, grupo 2 (n=29) pacientes a las que se aplicó Carbetocina 100 mcg IV; Variables analizadas: Se midió el sangrado uterino transquirúrgico, los valores de hemoglobina (12-16g/dl) y hematocrito (37-47%) pre y post quirúrgico. Análisis estadístico: Se aplicaron mediadas centrales y de dispersión y desviación estándar, por estadística descriptiva la prueba de t de Student aplicando el programa IBM.SPSSv22. Aspectos éticos: La presente publicación cumple con la normatividad vigente en investigación bioética y el protocolo fue aprobado por el Comité de Bioética e Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Veracruzana, Región Veracruz-Boca del Rio. Los autores declaran que no fue necesario la obtención de consentimiento informado. Conflicto de intereses: Ninguno de los autores tiene conflicto de intereses. Fuentes de financiamiento: Se realizó con recursos propios de las Instituciones participantes.


Resultados: La edad en el grupo I fue de 26.7±4.52 años y en el gru- po II de 26±4.6 años. El embarazo gemelar se presentó en ambos grupos 10 (34%) respectivamente, En el grupo I hubo 12 casos (41.3%) de productos macrosómicos y en el grupo II 11 (38%). Los productos de polihidramnios en el grupo 1 fueron 7 pacientes (24%) y en el grupo II 9 (28%). (Cuadro 1). Los valores de Hemboglogina pre quirúrgicos del grupo I fue de 12.06±1.04 g/dl y Hto 36.06±0.03% y en el grupo II Hb 12.04±0.91 g/dl y Hto 35.74±3.11%.(NS) Los valores postquirúrgicos del grupo I Hb 10.94±1.17 g/ dl . Hto33.15±3.38%, el grupo II Hb 10.85±1.33 g/dl. Hto33.25±3.11%. (NS). El total de sangrado l final de la ci- rugía en el grupo I fue de 422.41±141.79 ml y en el grupo II 439.55±148.6 ml. (NS). (Cuadro 2). 

Discusión: La OMS define Hemorragia Postparto (HPP) como la pérdida de sangre en la tercera fase del parto igual o superior a 500ml y Hemorragia Postparto Severa cuando la pérdida es igual o superior a 1000ml. La tasa de mortalidad en países desarrollados por HPP es de 3,3 a 9,3 por millón de nacimientos cada tres años desde 1985 a 1999 según la investigación confidencial sobre el registro de salud infantil y materna del Reino Unido (Weindling 2003). (13) Por lo tanto, la prevención de la HPP es de gran importancia en la búsqueda de una mejor asistencia sanitaria para las mujeres. La media del volumen perdido es de 452 ml en los tratados con Carbetocina y de 408 ml en los tratados con oxitocina. Estos valores son clínica y estadísticamente no significativos.(7) En un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado que incluyó 60 mujeres con preeclampsia severa Carbetocina en dosis única es equivalente a oxitocina en el mantenimiento del tono uterino y limitación de las pérdidas de sangre en el parto por cesárea, con igual tolerancia. Se midió las HPP encontraron uterotónia.(8) en nuestros resultados ambos tratamientos fueron igualmente efectivos en la prevención de la Hemorragia postparto. Hay datos que sugieren que 100 mcg de Carbetocina intravenosa es más efectiva que la oxitocina en el mantenimiento de tono uterino, previene las pérdidas de sangre, en el peri y en el período post-operatorio de la operación cesárea. La Carbetocina se asocia a menor pérdida de sangre y menos efectos adversos que la oxitocina-metilergometrina también utilizada en la prevención de la HPP. En nuestro estudio su eficacia fue similar en ambos grupos. (9,10) Carbetocina hace posible obtener, con una única inyección IV, resultados equivalentes a los de la oxitocina en el mantenimiento de la tonicidad uterina y la limitación de las pérdidas de sangre, en el peri y en el período post-operato- rio, durante un parto por cesárea, la eficacia de Carbetocina consiste, gracias a su larga vida media, en una inyección única, mientras que la oxitocina requiere inyecciones repetidas o una perfusión de varias horas, con una variabilidad de las dosis administradas.(11). En cuanto a los efectos adversos las diferencias de los niveles de hemoglobina, la aparición de oliguria y el estado hemodinámica (presión arterial media y frecuencia cardíaca) después de la administración de los fármacos se encontraron diferencias significativas. Se registraron tratamientos adicionales con uterotónicos en las pacientes tratadas con oxitocina, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas.


Conclusiones: El tratamiento de Oxitocina IV mas Misoprolol rectal de riesgo de hemorragia por sobre distención uterina fue equiparable con el tratamiento de Carbetocina en pacientes postoperadas de cesárea. No se encontraron diferencias significativas con respecto al sangrado postoperatorio con ambos tratamientos. El estado hemodinámico y la hemoglobina no presentaron variaciones clínicas.

Palabras clave: Hemorragia post cesárea Oxitocina misoprolol carbetocina

2021-08-21   |   53 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 15 Núm.2. Julio-Diciembre 2020 Pags. 57-60 Rev Invest Cien Sal 2020; 15(2)