Completo

Introducción
La etiología de la disfunción pulmonar luego de cirugía cardiaca es multifactorial y ocurre secundariamente a los efectos combinados de la anestesia, derivación cardiopulmonar y trauma quirúrgico.(1) Es bien conocido que la circulación extracorpórea afecta la función pulmonar mediante la activación de la respuesta inflamatoria, lo que incluye la activación leucocitaria y de la vía alterna del complemento, que condiciona la liberación de radicales libres, proteasas, leucotrienos y otros metabolitos del ácido araquidónico, así como acumulación de neutrófilos con obstrucción del flujo capilar y liberación de elastasa a la circulación pulmonar, resultando en un incremento de la permeabilidad capilar pulmonar y daño en el parénquima. (2) La presión osmótica coloidal intravascular es un determinante importante del movimiento del fluido transcapilar y, por lo tanto, debe mantenerse en el rango fisiológico, en particular cuando se incrementa la permeabilidad capilar. Sin embargo, con el inicio de la derivación cardiopulmonar, el plasma se diluye por el volumen primario de la máquina y la presión osmótica coloidal puede disminuir considerablemente, dependiendo de la composición del cebado. (3) Diversos grupos han recomendado la adición de coloides a la solución del cebado, para poder así alcanzar una presión coloidosmótica fisiológica en las soluciones principales, con el propósito de disminuir la acumulación postoperatoria de agua extravascular a nivel pulmonar. Sin embargo, los resultados encontrados son controvertidos. (4-10) Y aunque el fluido de cebado ideal para la derivación cardiopulmonar no está bien establecido, algunos autores han aludido el uso de albúmina como un componente sustancial de la solución.(3, 9-12) En nuestra institución hospitalaria no se ha estandarizado su uso, por lo que sugerimos su empleo rutinario como un componente esencial de la solución con el objeto de minimizar la morbilidad pulmonar postoperatoria. La disfunción pulmonar postoperatoria en cirugía cardiaca, aún luego de procedimientos no complicados, puede cuantificarse como un deterioro consistente y predecible del intercambio gaseoso, documentándose además reducción en la compliance pulmonar, así como en la capacidad vital; el trabajo de la respiración aumenta y usualmente algún grado de atelectasias. (13) Así, para evaluar la disfunción pulmonar posoperatoria se han utilizado numerosas técnicas, la gran mayoría utilizan un índice que relaciona la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxigeno (PaO2/FiO2), por ser un método simple y que ha demostrado correlacionarse fielmente con el intercambio gaseoso. Un valor de 500 permite determinar que se está llevando a cabo correctamente la oxigenación, pero cuando este valor disminuye por debajo de 300 indica una alteración seria del intercambio gaseoso que, si continúa descendiendo, el trastorno es considerado más grave. Existen entidades en las que se utilizan como criterio diagnóstico, como es el caso del Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto (menor a 200) y la Injuria Pulmonar Aguda (200-300). (14)

Material y métodos
Con el objeto de comparar el efecto de la administración de albúmina en el cebado de bomba sobre el intercambio gaseoso posoperatorio en pacientes sometidos a cirugía cardiaca en nuestra unidad hospitalaria, se realizó un estudio de cohortes retrospectivo que incluyo 232 pacientes mayores de 18 años, de cualquier género que fueron sometidos a cirugía cardiaca electiva bajo circulación extracorpórea durante el periodo comprendido del 01 de febrero de 2017 al 31 de enero de 2018. Para la obtención del listado de pacientes, se llevó a cabo una revisión de los archivos de movimiento hospitalario. Se tomo nombre y número de seguridad social de los pacientes que fueron sometidos a cirugía cardiaca bajo circulación extracorpórea, de igual forma se revisaron las copias de los informes operatorios del servicio de cirugía cardiotorácica, anestesiología y medicina extracorpórea, posteriormente se revisaron en el expediente electrónico Intracard®; de esta manera se confecciono un listado inicial de 305 pacientes. Se solicitaron los expedientes clínicos en el departamento de archivo, y se les aplicarán los criterios de no inclusión y de eliminación, seleccionando así la serie clínica definitiva de 232 pacientes. Una vez elaborada, mediante la revisión del expediente clínico, se obtuvo de cada paciente toda la información necesaria. Los pacientes fueron asignados a cada uno de los grupos de estudio dependiendo si se administró o no albumina en el cebado: grupo I (sin albumina) y grupo II (con albumina), posteriormente se recabaron los resultados de las gasometrías perioperatorias y se estimó la PaO2/FiO2 en dos tiempos diferentes: T0: previo a la bomba y al T1: al finalizar la misma, adicionalmente se registró la morbimortalidad respiratoria postoperatoria. Los datos obtenidos fueron recogidos en un formulario de fácil aplicación, con pruebas diseñadas para tal fin. El proceso de identificación de expedientes de pacientes fue realizado por el personal en adestramiento de Medicina extracorpórea. Los datos obtenidos fueron exportados a una base de datos electrónica para su procesamiento posterior.Para el análisis de variables, se realizó estadística descriptiva, utilizando medidas de tendencia central y dispersión. Para variables cuantitativas y con distribución normal, se obtuvo una media aritmética y desviación estándar; para cualitativas nominales tazas de razones y proporciones. Para la estadística inferencial, la comparación de los datos no paramétricos con distribución gaussiana se realizó mediante el test de la U de Mann-Whitney, para los datos con distribución no gaussiana se realizó mediante el test de la t de Student y para los datos categóricos mediante el análisis de la Chi cuadrado. Una p<0.05 fue considerada como estadísticamente significativa. Los datos fueron procesados mediante el programa estadístico SPSS para Windows versión 24.0.

Resultados
Se analizaron los datos de un total de 232 pacientes, que se distribuyeron en cada uno de los grupos de estudio dependiendo si se administró o no albumina en el cebado: el grupo I, sin albumina (n=45) y grupo II, con albumina (n=187). No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, en cuanto a las características clínicas y demográficas de los pacientes (Tabla 1). En lo que respecta a las variables intraoperatorias, podemos observar que el tiempo de derivación cardiopulmonar, así como el de pinzamiento aórtico, en ambos grupos de pacientes fueron prácticamente iguales (p=0.157, p=0.382, respectivamente) y estuvieron dentro de los estándares acostumbrados a nivel institucional (Tabla 2). De acuerdo con el estudio de la variable de desenlace (Tabla III), observamos que, aunque la PaO2/FiO2 final fue menor en el grupo I en comparación con el grupo II (244.75 ± 96.01 vs 252.97 ± 112.96), al análisis estadístico no mostro diferencias significativas (p=0.653). De acuerdo con el seguimiento posoperatorio (Tabla 3), 39 casos tuvieron algún tipo de complicación, esto representa el 13.79% de todas las cirugías realizadas. Aunque el porcentaje de complicaciones fue mayor en el grupo II no se presentó significancia estadística (p=0.280). 2 casos fallecieron en el periodo postoperatorio mediato, lo que representa el 0.86% del total de cirugías, y aunque ambos pacientes correspondían al grupo II, al análisis estadístico, no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos (p=0.486).

Discusión
Desde principios de la década de 1970, la albúmina se ha agregado comúnmente como un componente del fluido de cebado del circuito extracorpóreo durante la cirugía cardíaca.(10,15) Una de las principales consideraciones que han llevado al uso de albúmina para este propósito es que es una sustancia que cumple importantes funciones en el organismo: es la principal determinante de la presión oncótica plasmática y es fundamental para el mantenimiento de esta; es necesaria para la distribución correcta de los líquidos corporales entre el compartimento intravascular y el extravascular (efecto Donnan); es un importante barredor de radicales libres (scavenger); transportador de hormonas tiroideas, hormonas liposolubles, ácidos grasos libres (no esterificados), bilirrubina no conjugada y algunos fármacos; además de que se une de forma competitiva con iones de calcio y contribuye al control del pH en el organismo (efecto anfótero). Sin embargo, a pesar de la amplia literatura existente, no se han logrado acuerdos sobre las indicaciones para el uso terapéutico de la albúmina, pues en los distintos contextos clínicos revisados no se han demostrado ventajas significativas sobre la morbilidad o mortalidad al compararla con el empleo de cristaloides u otros coloides sintéticos. Esta “controversia” acerca de su uso y ventajas en diferentes contextos clínicos se ha mantenido a lo largo de varios años e incluso, existe vasta literatura sobre el tema.(16) En el contexto de la cirugía cardiaca con derivación cardiopulmonar, la hipoproteinemia derivada de la hemodilución producida por el cebado del circuito extracorpóreo se puede asociar a un mayor riesgo de desarrollar disfunción pulmonar y a un riesgo más alto de fallecer por esta causa. Normalmente, el pulmón contiene menos de 500ml de agua en el espacio intersticial. En la lesión pulmonar aguda posderivación cardiopulmonar, la principal característica es la acumulación anormal de agua en el intersticio pulmonar, específicamente, entre el alveolo y el capilar pulmonar, pudiendo resultar clínicamente significativo, por lo que la implementación de estrategias dirigidas a controlar el edema no cardiogénico mediante la restricción de volumen y la obtención de balances hídricos negativos permanece en constante revisión. Recientemente se ha determinado que, si bien no existen diferencias en la sobrevida con estas medidas, mejoran la función pulmonar y acortan los días en ventilación mecánica. (17)Por otro lado, el rol de la presión oncótica plasmática en la disfunción respiratoria posoperatoria es un tema no resuelto. Nosotros consideramos que minimizar las alteraciones de la presión hidrostática determinados por la disminución de la presión oncótica coloidal durante la derivación cardiopulmonar puede ser útil para mantener una función respiratoria adecuada. En nuestro estudio se observó que el grupo cebado con albumina, aunque mostro un deterioro en la oxigenación durante el periodo posoperatorio en relación con las cifras basales (disminución de la PaO2/FiO2, aumento del índice de oxigenación), esta no fue significativa. Por otro lado, se observó que el grupo control mostraba una tendencia a la mejoría en la oxigenación durante el posoperatorio (aumento de la PaO2/FiO2, disminución del índice de oxigenación), sin embargo, al análisis estadístico, tampoco resulto significativa. Pese a esto, no se encontraron diferencias significativas en la PaO2/FiO2 final entre ambos grupos. Los resultados de la presente investigación coinciden con otras series respecto al nulo beneficio en el intercambio gaseoso en pacientes sometidos a cirugía cardiaca con derivación cardiopulmonar. Hoeft A. y colaboradores, en un ensayo clínico controlado con 20 pacientes, demostraron que la inclusión de albúmina en el cebado de bomba reducía la acumulación de agua pulmonar extravascular durante la DCP, evidenciando solo una ligera disminución de la presión osmótica coloidal y del gradiente transcapilar (diferencia entre la presión osmótica coloidal y la presión de cuña capilar pulmonar) que se asoció con una disminución significativa del agua pulmonar extravascular, sin embargo, no lograron demostrar diferencias significativas en cuanto a la función respiratoria posoperatoria, manifiesta por gradientes alveolo-arterial de oxigeno (AaDO2) y tiempos de ventilación mecánica postoperatoria similares entre ambos grupos. (3) Esto también fue visto por Eising GP y Jansen PG. (6,18) Consideramos que los resultados obtenidos podrían estar dados por las dosis de albumina empleadas en el cebado, las cuales podrían ser insuficientes para contrarrestar la disminución de la presión osmótica debido a la hemodilución que produce el circuito extracorpóreo. En nuestro estudio el protocolo de perfusión esta estandarizado para suministrar 25gr de albúmina, para un volumen de perfusato de al menos 1000cc. Así consideramos que son necesarias dosis adicionales de albumina para alcanzar una concentración de 4-5%. (19) Pese a la amplia difusión del uso de albúmina, la evidencia actual no logra demostrar que su utilización aporte beneficios concretos. Asimismo, no se ha conseguido establecer sus reales ventajas en relación con soluciones como cristaloides u otros coloides. De esta manera y basados en la evidencia actualmente conocida, las indicaciones de la albúmina podrían considerarse relativas y limitadas. Por el momento, el régimen de cebado cristaloide lo podemos considerar clínicamente aceptable y económicamente más favorable que el cebado con albumina. En el futuro, será importante diseñar grandes ensayos clínicos aleatorizados que comparen albúmina con otros fluidos en el cebado de la derivación cardiopulmonar durante cirugía cardíaca para definir su papel.

Conclusión
El intercambio gaseoso posoperatorio de pacientes sometidos a cirugía cardiaca es igual con la administración de albúmina en el cebado de bomba que sin él.

Palabras clave: Cirugía cardiaca; Intercambio gaseoso pulmonar; Albúmina sérica humana; Morbilidad; Mortalidad; México.

2021-09-18   |   566 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 14 Núm.1. Enero-Junio 2019 Pags. 41-46 Rev Invest Cien Sal 2019; 14(1)