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Enfermedad por Hígado Graso No Alcohólico (NAFLD) La enfermedad por higado graso no alcohólico (NAFLD, por sus siglas en inglés) es un trastorno metabólico que se caracteriza por esteatosis hepática en ausencia de consumo excesivo de alcohol, hepatitis virales, fármacos, patologías géneticas u otras patologías relacionadas con esteatosis secundaria. Recientemente, un consenso internacional de expertos realizó el cambio en su nomeclatura, renombrándola como enfermedad por higado graso asociado a disfunción metabólica (MAFLD, por sus siglas en inglés). El cambio en la nomenclatura obedece a sus determinantes *positivos”, es decir, la relación estrecha con los trastornos metabólicos, en lugar de definirla por lo que no es. Una implicación importante en la redefinidón del concepto es la posibilidad de ser incluyente, por ende, nos permite establecer mecanismo de daño hepático dual. Pero para conocer la importancia y transfondo de los cambios en su nomenclatura debemos conocer su historia.  Primeras descripciones La primera descripción del higado graso fue hecha en Inglaterra en 1836 por Thomas Addison. ? Dos años más tarde el patólogo Karl Rokitansky documentó mediante muestras de autopsias que la acumulación de grasa hepática podría ser causa de cirrosis. © La relación de esteatosis hepática con los trastornos metaboli cos se fue estableciendo poco en los años subsecuentes. Los primeros pasos en este campo fueron dados por Pepper, quien en 1884 describió la presencia de infiltración grasa hepática en un paciente con diabetes; un año después Bartholow, subrayó su posible asociación con la obesidad. “+? Fue hasta 1938 cuando Charles Connor documentó que la infiltración grasa hepatica podria ser la causa de cirrosis en pacientes con diabetes. © La relación del hígado graso con obesidad fue documentada en 1958 por Westwater y Feiner quienes describiendo los hallazgos histológicos de la infiltración grasa en pacientes obesos. En 1962, Thaler realizó una descripción clínico-patológica adicional y en la década de los 50s y 60s se continúo documentando la presencia de higado graso en padentes con obesidad y diabetes. Surge su nombre La primera publicación que acuñó el nombre de esteahepatitis no alcohólica fue hecha por Ludwing y cols en 1980. En su trabajo describen los hallazgos histológicos observados en 20 pacientes con enfermedad hepática de causa desconocida. Mencionan la evidencia de hepatitis lobulillar, necrosis focal con infiltrado inflamatorio mixto, cuerpos de Mallory, fibrosis y en 3 de estos pacientes cirrosis. Correlacionaron los hallazgos histológicos con obesidad y diabetes mellitus. $? Aunque fue años más tarde que Schaffner y Thaler utilizaron el nombre de “enfermedad del higado graso no alcohólico” por primera vez. Del Síndrome Metabólico al Higado Graso No Alcohólico El conjunto de alteraciones metabólicas que ahora reconocemos como sindrome metabólico fue inicialmente identificado por el médico italiano JB Morgagni en 1765. En sus trabajos describe claramente la asociación entre la acumulación de grasa visceral, aparición de anomalías metabólicas, enfermedades cardiovasculares y alteraciones resprratorias (apnea obstructiva del sueño). “0 Durante los años posteriores a sus primeras descripciones se logró dilucidar la relación entre el sindrome metabólico y el higado graso, incluso considerándose a la NAFLD como la *manifestacdón hepática” del sindrome metabólico. Fue en 1999 cuando Cortez-Pinto y cols. demostraron que la correlacón existente ente NAFLD y las caracteristicas del sindrome metabólico están mediadas por la resistencia a la insulina. “? Investigaciones posteriores fortalecieron la evidencia de factores hereditarios y genéticos. Se visualizó la historia natural del higado graso, destacando correlación entre el sindrome metabólico y las complicaciones hepáticas. *? Recientemente se ha demostrado que la relación entre NAFLD y sindrome metabolico es bidireccional, identificando que la NAFLD puede ser un factor precursor potencial de diabetes mellitus y de sindrome metabolico; aunado a ello, se identificó que el estadio de fibrosis es un factor de riesgo cardiovascular determinante.  Principales Guías Clínicas El primer consenso sobre NAFLD se público en el 2007 por el Grupo de Trabajo de Asia y el Pacífico (APWP). Esta declaracon surge a partir de la necesidad de establecer directrices para el diagnóstico y tratamiento de NAFLD debido al incremento en la incidencia de la enfermedad a nivel mundial, en estrecha relación con el incremento de la obesidad central, diabetes mellitus y sindrome metabólico. En esta declaración se menciona que la definición de la patología requiere de examen histológico para documentar su actividad y grado de fibrosis. Lastimosamente las características histológicas son indistinguibles de la hepatopatia alcohólica por lo cual es fundamental excluir a los pacientes con antecedente de consumo excesivo de alcohol. En la última revisión de estas recomendaciones se establece como consumo excesivo de alcohol más de una bebida estándar por día (70 gr de etanol por semana) en mujeres y más de dos bebidas estándar por día (es decir, 140 gr de etanol por semana) en hombres. Sin embargo, el requisito de biopsia hepática es poco práctico debido a costo, accesibilidad, aceptabilidad, riesgo de complicaciones y la variación inter observador en la interpretación. Debido a los inconvenientes planteados se considera una definición operativa de NALFD basada en imágenes hepáticas, siempre que se descarten otras causas de infiltración grasa hepatica. ‘* *) En 2010, se emitieron las recomendaciones de la Asociación Europea para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (EASL), fueron actualizadas en 2018 posterior a la | Reunión de Consenso sobre EHGNA celebrada en Sevilla (2016) en colaboración con un panel de expertos intemaciona    les. En este documento se reconoce claramente la evolución natural de la enfemedad como una lesión que va de la esteatosis hepática simple con curso estable a la esteatohepatitis no alcohólica, fibrosis y posterior cirrosis. La evidencia continúa apoyando la estrecha relación entre NALFD y el síndrome metabólico, especialmente con la obesidad y la diabetes mellitus. Por otro lado, lo que siempre ha sido tema de debate es la cantidad permisiva en el consumo de alcohol, de acuerdo a la última actualización se debe considerar como consumo permitido de alcohol <21 unidades de bebida estándar [UBE] por semana en hombres y <14 UBE por semana en mujeres, en especial de vino tinto. ‘© La Asociación Estadounidense para el Estudio de las Enfermedades Hepaticas (AASLD) emitió sus primeras recomendaciones en 2012, actualizadas en 2018. En estas directrices se establece que el diagnóstico NAFLD requiere evidencia de esteatosis hepática (por imagen o histología), ausencia de causas secundanas de acumulación de grasa hepática entre ellas el consumo excesivo de alcohol, medicamentos, trastomos hereditarios, entre otras. Se define como consumo significativo de alcohol >21 bebidas estándar por semana en hombres y >14 bebidas estándar por semana en mujeres durante un período de 2 años anterior a la histología hepática inicial (una bebida estándar de alcohol es cualquiera que contenga aproximadamente 14 gr de alcohol! puro). Hace mención que NAFLD esta comúnmente asociada con comonbilidades como obesidad, diabetes mellitus y dislipidemia, haciendo hincapié en la asociación bidireccional entre NAFLD y los componentes del síndrome metabólico. (1? En México, contamos con el consenso publicado en 2019 por la Asociación Mexicana de Gastroenterología en conjunto con la Asociación Mexicana de Hepatología. Sus lineamentos coinciden con las pautas internacionales, considerando a la enfermedad por hígado graso no alcohólico como la presencia de esteatosis primaria que requiere de la exclusión de otras etiologías de esteatosis. Hace especial mención de su estrechamente relación con los componentes del síndrome metabólico. En cuanto al consumo de alcohol, considera consumo significativo cuando es mayor de 30 g/día en hombres y 20 g/ día en mujeres. *? Hasta este momento los consensos y recomendaciones antes mencionados hacen hincapié en incluir una negación como parte del nombre. Por definición y nomenclatura se requiere la exclusión de consumo excesivo de alcohol y de otras patologías que generan infiltración grasa hepática. Una consideración importante es que las guías clínicas coinciden en la clasificación dicotómica de NAFLD de acuerdo a sus características histológicas, definiendo al hígado graso no alcohólico (NAFL) cuando existe 25% de esteatosis hepática sin evidencia de daño hepatocelular y esteatohepatitis no alcohólica (NASH) como la presencia de 25% de esteatosis hepatica mas inflamación con lesión de hepatocitos con o sin fibrosis. Recordando la historia natural de NAFLD, se consdera la NAFL como benigna y NASH por su potencial progresión a cirrosis. La biopsia hepática es el estándar de oro de diagnóstico, pues los niveles séricos de aminotransferasas y las diferentes pruebas de imagen no reflejan de forma confiable la actividad histológica de la enfermedad. Aunque se reconoce que la causa más frecuente de mortalidad en estos pacientes es debida a eventos cardiovasculares, se destaca que la característica histológica más importante asociada a mortalidad relacionada con etiología hepática es la presencia de fibrosis (especificamente, fibrosis sinusoidal de la zona 3 mas fibrosis periportal o cirrosis).  Se requiere un cambio A través del tiempo hemos podido demostrar que el hígado graso no es solo la “"nanifestación hepática” del síndrome metabólico sino más bien representa una alteración metabólica por sí misma, con etiología compleja, amplio espectro de manffestaciones histológicas e historia natural. Se ha observado que esteatosis hepática es la manifestación más prevalente y que a su vez un ind viduo puede oscilar este la esteatosis y la esteatohepatitis. La relevancia clínica de estas observaciones radica en el riesgo inherente de progresión de la esteatohepatimedades de los mecanismos patológicos que conllevan a su desarrollo nombrarla únicamente como enfermedad por hígado graso no alcohólico se considera inadecuado. Aunado a estas consideraciones, se requiere mejorar la compresión y precepción de la enfermedad en los pacientes que la padecen. En este aspecto, se ha considerado que incluir el término de “alcohólico” en la nomenclatura representa una barrera cultural ya que puede ser inapropiado y perjudicial en el acceso a la atención médica adecuada; aún más actualmente que observamos incremento de la prevalencia de NAFLD en población pediátrica, donde el consumo de alcohol representa un estigma cultural. (2023) Debido a las consideraciones anteriores diversos autores se han interesado en la modificación de la nomenclatura. En 2002, la AASLD emitió el primer informe donde sugieren que el témino de NAFLD es problemático y recomienda como nueva nomenclatura el término de “esteatohepatitis metabólica”, pero esté no fue aceptado de manera uniforme por las diferentes asociaciones intemaciones. “% En 2005, Loria y colaboradores proponen cambiar el nombre del NAFLD e incorporar los téminos de “metabólica” o “resistencia a la insulina” como parte de la nueva nomenclatura. °°) En 2009, la EASL emite recomendaciones más clara sobre la nomenclatura. Sugiere cambiar los términos NAFLD/NASH a “enfermedad metabólica del hígado graso”, eliminando la negación y reconociendo la etiología de la disfunción metabolica como parte de su patogenia. En 2017, Bellentani y Tiribelli, proponen el témino de “hígado graso asociado al metabolismo”. Otras de las múltiples sugerencias fueron dadas por Brunt y colaboradores e incluyen “enfermedad metabólica del hígado graso” y “enfermedad del hígado graso relacionada con la obesidad”. Históncamente, todas las prospuesta utilizaron los téminos “metabólico”, “higado graso” y “enfermedad”. ‘) Todas las iniciativas y convocatorias rindieron frutos gracias a Eslam y colaboradores. En 2019, se llevo a cabo el consenso intemacional para la creación de una nomenclatura incluyente, que pueda reflejar el nuevo conocimiento. El grupo de expertos acordó que el témino de NALFD debería de ser reemplazado por enfemedad del hígado graso asociado a disfunción metabólica (MAFLD). MAFLD como denominación incluyente Se ha observado aumento de la prevalencia en población pediatrica, adolescente y en pacientes no obesos probablemente reflejo de las alteraciones metabólicas y componente genético de la enfermedad. Es por ello, que el consenso actual determinó que el termino de “enfermedad del higado graso no alcohólico” al incluir en su denominación una negación trivializa la condición y puede considerarse como peyorativo al incluir el termino "alcohólico” en su nomenclatura, considerando adecuado realizar una revisión de la misma y en conjunto la redefinición de la enfermedad. El objetivo de este panel de expertos internacional fue integrar los conocimientos sobre la esteatosis y la esteatohepatitis asociadas a disftudón metabólica, surgiendo como resultado la nueva terminologia de Enfermedad por higado graso asociado a disfunción metabolica, MAFLD, por sus siglas en ingles. 2”) Enfermedad por Higado Graso Asociada a Disfunción Metabólica MAFLD La definición de MAFLD considera la presencia de esteatosis hepática más uno de los siguientes: 1) sobrepeso u obesidad, 2) diabetes mellitus, 3) al menos 2 anomalías metabólicas (circunferenda de cintura mayor de 90 cm en hombres y 80 cm en mujeres; presión arterial 2130/85 mmHg o tratamiento farmacológico específico; triglicéridos 2150 mg/dL o tratamiento farmacológico específico; colesterol unido a lipoproteinas de alta densidad <40 mg/dl en hombres y <50 mg/dl en mujeres o tratamiento farmacológico especifico; glucosa en ayunas >100 mg/dl; indice de resistencia a la insulina >2.5; proteina C reativa >2 mg/L). El espectro de la MAFLD abarca desde la esteatosis hepática aislada, esteatohepatitis hasta la cirrosis hepática, dejando de lado la clasificación dicotómica previa, aunque se recomienda realizar una estratificación adecuada del grado de actividad histológica y de fibrosis similar a lo que ocurre en otras patológias, en especial cuando se realicen ensayos Es importante destacar que la nueva nomendatura incluye la naturaleza heterogénea de la enfermedad, representando un desafio terapéutico que no debe ser tratado como una afección única.  Conclusión A partir de las primeras descripciones de la enfermedad por higado graso hemos logrado importantes avances en la compresión de la fisiopatología y su relación con la disfunción metabólica. El cambio en la nomenclatura de NAFLD a MAFLD no solo representa una simple modificación en el nombre, si no una redefinición de su conceptualizacdón con la promesa de aumentar su detección y conciencia, aunado a la disminución de su estigma social, crucial para lograr el adecuado tratamiento de todos sus componentes.

Palabras clave: MAFLD NAFLD nomenclatura.

2022-03-08   |   1,926 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 16 Núm.1. Enero-Junio 2021 Pags. 6-11 Rev Invest Cien Sal 2021; 16(1)