Completo

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce la sepsis como una condición potencialmente mortal que es una prioridad de salud global y un gran desafío para la población de cuidados críticos [1]. Para la sepsis grave, la tasa de mortalidad es del 25 al 30 %, mientras que, para el choque séptico, la tasa es del 40 al 70 % [2]. La sepsis es una enfermedad infecciosa que comienza con una infección sistémica grave y progresa a sepsis grave (disfunción orgánica aguda causada por una infección o se sospecha que es causada por una infección) y choque séptico (septicemia grave asociada con hipotensión que no responde a la terapia de reanimación con líquidos), que se desarrolla como resultado de la introducción en la sangre de patógenos, toxinas y células producto de desintegra La sepsis y sus manifestaciones clínicas deben entenderse como etapas de la misma enfermedad [3]. La sepsis sigue siendo frecuente y tiene efectos negativos en los sistemas de atención médica en todo el mundo, a pesar de los avances en la terapia antibiótica [4]. Hasta el treinta por ciento de los pacientes que ingresan a hospitalización tienen sepsis al momento de ingresar o la desarrollan durante su estadía en la UCI [5]. A pesar de una mayor comprensión, concienciación y avances médicos, la mortalidad asociada con la sepsis sigue siendo alta, hasta un 35% [5]. A pesar de que el Tercer Consenso Internacional de Definiciones de Sepsis y Choque Séptico (Sepsis-3) ha sido publicado, no se ha encontrado un método estándar para diagnosticar la sepsis [6,7]. Por lo tanto, se han evaluado una variedad de biomarcadores novedosos para determinar la presencia de infección. Algunos de estos marcadores se utilizan ampliamente en entornos clínicos, como la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT)[8,9]. Aunque la procalcitonina (PCT) exhibe una mayor especificidad para la infección bacteriana que la PCR y otros marcadores tradicionales, su nivel también puede elevarse en condiciones sin infección [8, 10]. La PCT también parece tener una capacidad limitada para predecir la mortalidad asociada con la sepsis [11]. Con estos datos presentes se realizó una ardua investigación sobre el uso de la presepsina para el diagnóstico temprano de sepsis comparándolo con otros biomarcadores.

Metodología

Se realizaron búsquedas de estudios relevantes en las siguientes bases de datos: SCOPUS, MEDLINE/PUBMED y Cochrane Central Register of Controlled Trials. Se desarrolló una estrategia de búsqueda utilizando la combinación de palabras clave y términos MeSH, los cuales fueron (sepsis) OR (septic shock) AND (early biomarkers) OR (lactate)) OR (procalcitonin)) OR (coagulation tests)) OR (inflammatory cytokine levels)) OR (early diagnosis)) AND (other biomarkers)) NOT ((neonatal sepsis) OR (children))” en PUBMED, “TITLE-ABS-KEY ( early AND biomarkers AND of AND septic AND shock AND presepsin AND early AND diagnosis AND of AND septic AND shock ) AND PUBYEAR > 2014 AND PUBYEAR < 2024” en SCOPUS y una búsqueda utilizando palabras clave “presepsin, early diagnosis, sepsis” en Cochrane. Se utilizó búsqueda de literatura gris y artículos académicos relevantes para la complementación de la estrategia de investigación. No se aplicaron restricciones de idioma y se utilizaron fechas de corte desde el año 2014 al 2024. Criterios de inclusión y exclusión: Se incluyeron estudios transversales, estudios de cohorte, estudios de casos y controles y ensayos controlados aleatorizados que medían la presepsina o presepsina más otro biomarcador en plasma o suero para diagnosticar y diferenciar una infección bacteriana o sepsis de otras causas de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Según la definición propuesta en 2016 (Sepsis-3), en este artículo se entiende como sepsis “disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección”, se excluyeron los estudios con definiciones de sepsis diferentes a la antes mencionada. Se aceptaron además términos que se comparan a la sepsis, como sepsis grave o choque séptico. Se excluyeron artículos que se enfocaban predominantemente en recién nacidos y sepsis neonatal, pediátricos, adolescentes, adultos mayores y pacientes quemados o, postquirúrgicos o perioperatorios. Se excluyeron otras revisiones sistemáticas, revisiones bibliográficas, libros y metaanálisis.

Presepsina

La presepsina, es un biomarcador novedoso y prometedor identificado en 2005 [8] . Aunque otros autores mencionan que se introdujo en 2004 y se utiliza como un biomarcador diagnóstico y pronóstico de sepsis [12]. La presepsina es un fragmento N-terminal soluble de la proteína del marcador de grupo de diferenciación (CD) CD14 [8,11]. Una glicoproteína llamada CD14 se expresa en monocitos y macrófagos. Actúa como un receptor para la unión de lipopolisacáridos (LPS) de bacterias y ayuda a activar la cascada inflamatoria. Existe en dos formas, unida a la membrana (mCD14) y una forma soluble (sCD14). La presepsina es un subtipo de CD14 soluble (sCD14-ST), que aumenta significativamente después de un ataque infeccioso y se puede medir fácilmente con un inmunoensayo enzimático quimioluminiscente. Estudios recientes han demostrado que los niveles de presepsina son significativamente más altos en pacientes sépticos y puede usarse como un marcador para diferenciar entre sepsis y otros estados inflamatorios, como la infección viral o la respuesta sistémica inflamatoria, además de diferenciar entre pacientes con sepsis con o sin choque. [13,14, 24, 25, 26, 30).

Resultados

En 2022, Lee et al. [24] demostró el valor diagnóstico y pronóstico de la presepsina en pacientes con falla multiorgánica no infecciosa, sepsis y choque séptico. Según estos valores de AUC, la sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y precisión de presepsina para diagnosticar choque séptico/ sepsis utilizando un valor de corte de 508 pg/mL fueron del 87%, 86%, 93%, 76% y 87%, respectivamente; para PCT fueron del 68%, 86%, 91%, 56% y 74% utilizando un valor de corte de 1.5 ng/mL; y para PCR fueron del 40%, 90%, 89%, 41% y 56% utilizando un valor de corte de 17.6 mg/ dL. Por otro lado, para diagnosticar sepsis sin shock utilizando un valor de corte de 557 pg/mL, fueron del 93%, 86%, 87%, 93% y 90%, respectivamente; para PCT fueron del 69%, 66%, 67%, 68% y 67% utilizando un valor de corte de 0.79 ng/mL; y para PCR fueron del 66%, 62%, 63%, 64% y 64% utilizando un valor de corte de 11.9 mg/dL. Aunque no se observó una diferencia significativa en las puntuaciones SOFA en el grupo no séptico y el grupo séptico, los resultados mostraron que el AUC para distinguir choque séptico/sepsis o no sépsis y sepsis sin shock o no sépsis fueron más altos para presepsina. Hudcova et al., 2016 [25] encontró que la presepsina en suero tendía a ser significativamente más elevada en pacientes con diagnóstico de sepsis que en pacientes con SIRS, además de encontrar niveles aún mayores en no sobrevivientes con diagnóstico de sepsis en comparación con los sobrevivientes. 668 pg/mL [155–25005] en sepsis y 333 [28-18945] en SIRS, p<0.0001 y los no sobrevivientes de sepsis 1059 [353–25005] en comparación con los sobrevivientes (616 [155–11970]), p=0.006. Sin embargo, no se encontró diferencia significativa entre procalcitonina y presepsina para la diferenciación de sepsis vs SIRS ni en la predicción de la mortalidad, no hubo diferencia en el valor de AUC-ROC para presepsina (0.72) y PCT (0.69) en la discriminación de SIRS de sepsis, p=0.39. El AUC-ROC no difirió entre presepsina y PCT en la predicción de mortalidad; 0.67 vs. 0.63, p=0.55. Con un AUC significativo de 0.848 (p<0.001), presepsina con un valor de corte >640 pg/ml identificó casos sépticos con una sensibilidad del 73.08% y una especificidad del 92.86% en comparación con los criterios SIRS no significativos (AUC 0.670, sensibilidad del 69.23% y especificidad del 57.14%) o qSOFA (AUC 0.652, sensibilidad del 38.46% y especificidad del 78.57%). Además, con un AUC significativo de 0.920 (p<0.001), presepsina con un valor de corte >775 pg/ml predijo la mortalidad con una sensibilidad del 100.0% y una especificidad del 76.67% en comparación con los criterios SIRS no significativos (AUC 0.540, sensibilidad del 70.0% y especificidad del 43.33%) o qSOFA (AUC 0.670, sensibilidad del 60% y especificidad del 76.67%) [26]. La comparación directa entre la presepsina y otros biomarcadores, como la PCT, ha sido un tema de interés en varios estudios [29, 32, 33, 35, 37]. Estos estudios han encontrado que, si bien la presepsina y la PCT pueden ser igualmente sensibles en el diagnóstico de la sepsis, la presepsina tiende a tener una especificidad más alta y una capacidad predictiva mejorada para resultados clínicos adversos [29, 32]. Por ejemplo, Jereb et al., en 2019 [29] encontró que la presepsina tenía una especificidad significativamente mayor que la PCT y PCR en el diagnóstico de sepsis, tomando un punto de corte de 751,50 pg/ml se alcanza la mayor sensibilidad y especificidad (96,2% de sensibilidad, 83,3 % de especificidad), el resultado es ligeramente inferior con una concentración plasmática de 379,50 pg/ml (94,4 % de sensibilidad, 84,6 % de especificidad). En 2023, Roy et al. [32], demuestra que el valor de presepsina el día 1 con mejor sensibilidad y especificidad para diagnosticar sepsis fue de 36,9 ng/L, mientras que el valor de corte de PCT para diagnosticar sepsis fue de 1,68 ng/mL. La sensibilidad a este valor fue del 78% para la presepsina en comparación con la PCT, que fue del 69%. La especificidad de la presepsina fue del 53%, mientras que la PCT fue del 56% en el diagnóstico de sepsis. El AUROC para el día 1 de presepsina fue de 0,616 (p = 0,06) y el de PCT fue de 0,590 (p = 0,19). Esto sugiere que los valores de presepsina del día 1 fueron más capaces de discriminar entre pacientes con sepsis y sin sepsis que la lectura del día 1 de PCT. En otro estudio realizado en el departamento de emergencias del Hospital de la Universidad de Corea en Ansan, Corea. Los niveles de presepsina, PCT y CRP fueron significativamente más altos en pacientes con sepsis o shock séptico que en aquellos con falla orgánica no infecciosa. Mencionan que, la capacidad de la presepsina para diferenciar la sepsis, incluido el shock, de la falla orgánica no infecciosa fue buena, y su capacidad pronóstica podría ayudar a los clínicos a pronosticar a los pacientes con sepsis. Sin embargo, otros estudios han informado que la medición de PCT sérica, PCR y presepsina tenía un valor diagnóstico moderado en pacientes con sepsis. Por lo tanto, debido a la falta de evidencia consistente para respaldar su utilidad, la presepsina actualmente no está incluida en las pautas [18]. En un estudio aprobado por el Comité de Ética Institucional del Hospital Max Super Speciality, Saket, Nueva Delhi (Número de Aprobación: TS/MSSH/SKT-2/CC/IEC/18-44). Se recopilaron datos de 100 pacientes con sospecha de infección, ingresados en unidades de cuidados intensivos médicos de un hospital de atención terciaria desde febrero de 2018 hasta octubre de 2018. Todos los pacientes con sospecha de infección, cuyos biomarcadores séricos CRP, procalcitonina y presepsina, se enviaron en las primeras 24 horas de presentación, fueron incluidos para el análisis. Los resultados de este estudio mencionan que, la presepsina, el biomarcador más nuevo, no tuvo un mejor rendimiento que otros biomarcadores más comunes y disponibles como la PCR y la procalcitonina. Sin embargo, mencionan que los biomarcadores que aumentan tempranamente después del ataque infeccioso pueden ser más adecuados para hacer un diagnóstico precoz. El nivel de PCR aumenta de 4 a 6 horas después del ataque infeccioso y alcanza su pico máximo en 48-72 horas [15]. En comparación con la procalcitonina aumenta en 8 a 24 horas y alcanza su pico máximo después de 24 horas [16]. Por lo tanto, estos biomarcadores pueden perder ventaja frente a la presepsina, que comienza a aumentar dentro de las 2 horas y alcanza su pico en 3 horas [16]. Otros autores mencionan que el nivel de PCT aumenta en 8-24 h y alcanza su punto máximo después de 24 h después de la infección, mientras que el nivel de presepsina generalmente aumenta dentro de las 2 h y alcanza su punto máximo en 3 h [17]. Varios estudios han examinado la capacidad de la presepsina para predecir la gravedad y el pronóstico de la sepsis [19, 27-34]. La concentración de presepsina en el primer día era de 946 [492–1,887] ng/L (media [Q1–Q3], n = 958). Niveles más altos de presepsina en el día 1 están asociados con nuevas fallas orgánicas subsecuente y, consecuentemente, está significativamente asociada con un aumento de la mortalidad en la UCI o a los 90 días, en todos los pacientes, así como en el subgrupo de pacientes con shock séptico, mientras que en el subgrupo sin shock estaba significativamente asociada con un aumento de la mortalidad en la UCI solamente. Un aumento de la presepsina del primer al segundo día aumenta el numero de ingresos a la UCI y la mortalidad a los 90 días. [30]. En el estudio que se llevó a cabo en los Departamentos de Patología Clínica y Oncología Médica, Facultad de Medicina, Hospitales de la Universidad de Zagazig durante el período de junio de 2018 a agosto de 2019 tenía como objetivo evaluar el potencial de la presepsina como un marcador biomarcador temprano de sepsis en pacientes adultos con leucemia aguda y para evaluar la correlación entre la gravedad de la sepsis y el nivel de presepsina. Además de comparar entre la presepsina y la Proteína C Reactiva (PCR) en el diagnóstico de infección bacteriana en pacientes adultos con leucemia en estado crítico [19]. Este estudio mostró que hubo una correlación positiva estadísticamente significativa entre PCR y presepsina [19). Este hallazgo está de acuerdo con un estudio realizado por Spanuth et al (2011) [20], quienes encontraron una correlación positiva significativa entre presepsina y PCR. De igual forma, en este estudio se llegó a la conclusión de que la presepsina puede ser utilizada como un mejor indicador del grado de severidad de la sepsis que la Proteína C Reactiva (PCR) en pacientes adultos con leucemia séptica ya que tuvo menor sensibilidad y mayor especificidad clínica siendo de 82,5% y 90% con un AUC de 0,89, mientras que la sensibilidad y especificidad clínicas de la PCR fueron del 90% y 61% respectivamente, y el AUC fue de 0,70 [19]. Resultados similares fueron reportados por Agilli et al (2012) [21], donde la presepsina se comparó con PCR, IL-6 y PCT. Los resultados mostraron que la presepsina fue la mejor con una sensibilidad del 80,1% y una especificidad del 81% seguida de PCR, IL-6 y PCT. Lee et al. (2021) [22], realizó un estudio observacional retrospectivo realizado en el Centro Nacional del Cáncer en Corea. Se incluyeron un total de 74 pacientes y tuvo como objetivo evaluar el valor diagnóstico y pronóstico temprano de los niveles séricos de presepsina en comparación con los marcadores inflamatorios, como los niveles de procalcitonina y ácido láctico, y el recuento de glóbulos blancos (WBC) en pacientes que habían experimentado choque séptico o murieron. Sus resultados arrogaron que los niveles de ácido láctico se relacionaron positivamente con el riesgo de choque séptico (p = 0,0443) y mortalidad (p = 0,0129). Aunque los niveles promedio de presepsina fueron más altos en los fallecidos y aquellos con choque séptico, las relaciones entre los niveles de presepsina y el choque séptico o la muerte no fueron estadísticamente significativas. Cuando se clasificó por puntaje de evaluación secuencial de falla orgánica (SOFA), el nivel de presepsina mostró una correlación positiva con la tasa de mortalidad a medida que aumentaba el puntaje SOFA.En ese estudio llegaron a la conclusión de que en pacientes con cáncer, los niveles de presepsina pueden ser más adecuados para su uso como biomarcador del riesgo de choque séptico y muerte que los niveles de ácido láctico. Diversos artículos han tratado de demostrar el uso de la presepsina como biomarcador para delimitar la continuación o interrupción de tratamiento antibiótico en pacientes con previo diagnóstico de sepsis o choque séptico [27,30,35]. En 2022, Xiao condujo un ensayo de cohorte prospectivo multicéntrico, los pacientes fueron asignados a los grupos de presepsina o control. En el grupo de presepsina, se suspendieron los antibióticos según rangos de corte predefinidos de concentraciones de presepsina. El número de días sin antibióticos dentro de los 28 días en el grupo de presepsina fue más largo que en el grupo control (14.64 días vs. 11.00 días; P<0.001). Los pacientes en el grupo de presepsina tuvieron una duración mediana significativamente más corta del primer episodio de tratamiento con antibióticos que aquellos en el grupo control (9 días vs. 13 días; P<0.001). La probabilidad de suspensión de antibióticos dentro de los 28 días en el grupo de presepsina fue 1.72 veces mayor que en el grupo control (IC del 95% 1.44–2.06; P<0.001). Sin embargo, No hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 28 días y 90 días entre el grupo de presepsina y el grupo control, y los análisis de Kaplan-Meier de la probabilidad de supervivencia a los 28 días y 90 días no mostraron diferencias entre los dos grupos. Los pacientes en el grupo de presepsina tuvieron tiempos de supervivencia medios similares a los sujetos de control (24.57 días vs. 24.45 días para 28 días; 74.92 días vs. 74.87 días para 90 días, respectivamente). Algunos estudios han señalado limitaciones en la utilidad clínica de la presepsina, incluida la variabilidad en los valores de corte y la posible influencia de la función renal en los niveles séricos [33, 36). Por ejemplo, se encontró que la presepsina era menos efectiva en pacientes con disfunción renal crónica [33], lo que podría limitar su aplicación en ciertos grupos de pacientes. Lee et al. (2021) han reportado que la presepsina se elimina a través de los riñones, lo que sugiere que los pacientes con insuficiencia renal y en riesgo de sepsis deben ser monitoreados cuidadosamente. Sin embargo, la interpretación de tales hallazgos en pacientes con insuficiencia renal sigue siendo un desafío [22,23].

Conclusión

La presepsina como biomarcador es una novedosa y prometedora opción para un diagnóstico más certero y temprano de una condición tan severa y mortal como la sepsis. Ha demostrado ser superior en sensibilidad y especificidad para descartar pacientes que efectivamente cumplen con sepsis de pacientes con otras causas de SIRS no infecciosas que otros biomarcadores comúnmente utilizados y recomendados, como procalcitonina, proteína C reactiva, y lactato, desde el día uno; sin embargo, al ser un biomarcador ciertamente de investigación reciente y la sepsis al ser una condición compleja, salen a relucir diversas limitantes. A pesar de ser altamente sensible para el diagnóstico de sepsis, no tiende a ser tan especifica si no se encuentra a niveles muy altos en sangre, al tratar de delimitar puntos de corte para la misma, la sensibilidad baja y la especificidad, si es cierto que aumenta, sigue sin alcanzar cifras tan satisfactorias; esto al menos por sí sola. No obstante, al tomar de manera conjunta las cifras de presepsina con otros biomarcadores, como la procalcitonina o lactato, se encuentran cifras mucho más satisfactorias de sensibilidad y especificidad. De igual manera, la toma de presepsina ayuda a mantener el control de pacientes ya ingresados anteriormente, proporcionándonos un pronóstico y una probable modificación del plan terapéutico, en especial si, junto con la misma, se realiza la toma de otros biomarcadores como la procalcitonina. La presepsina, si bien demostró ser superior en diversos aspectos a diferentes biomarcadores, aún cuenta con sus limitantes para diagnosticar de manera precisa la sepsis o choque séptico, razón por la cual se recomienda la toma de demás biomarcadores en conjunto para descartar de mejor manera los demás diferenciales. Además de demostrar una baja en su utilidad en pacientes con enfermedad renal crónica o en pacientes con insuficiencia renal. La presepsina demostró ser altamente superior en el diagnóstico de sepsis en comparación con escalas clínicas para el mismo diagnóstico, como lo son SOFA, qSOFA y criterios de SIRS, razón por la cual se recomienda la medición de la misma en conjunto con la valoración de estas escalas para descartar sepsis de otros estados inflamatorios no infecciosos. Como todo biomarcador presenta diversas limitaciones. Se amerita la realización de más estudios para discutir y confirmar un adecuado, estudiado y validado punto de corte de los niveles séricos de presepsina para que se obtenga la mayor sensibilidad y especificidad de la misma como diagnóstico, así como también mayores comparaciones entre diferentes biomarcadores para determinar las mejores acciones a seguir dependiendo de los niveles de presepsina con diferentes biomarcadores y mejorar el pronóstico, modificar terapias antimicrobianas y así reducir la mortalidad.

Palabras clave: Sepsis Presepsina Diagnóstico temprano Biomarcadores Choque séptico Pronóstico

2025-08-28   |   286 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 20 Núm.1. Enero-Junio 2025 Pags. 19-25 Rev Invest Cien Sal 2025; 20(1)