Completo

Introducción

La histeroscopia de consultorio es una técnica cada vez más utilizada en la práctica ginecológica debido a su eficacia en el diagnóstico y tratamiento de diversas afecciones uterinas. Fue realizada por primera vez en 1869 por Pantaleoni (1) , durante el siglo XX los avances científicos y tecnológicos la han convertido en un procedimiento de gran precisión diagnóstica y capacidad terapéutica (2,3,4) , en la actualidad es considerada como el standard de oro para el examen de la cavidad uterina y el manejo adecuado de diversas patologías cervicouterinas (5, 6, 7, 8) . Es menos invasiva que la histe- roscopia quirúrgica y puede realizarse en el consultorio del médico, lo que reduce la necesidad de procedimientos en quirófano y existe un interés creciente en explorar nuevas aplicaciones de esta técnica, como en la evaluación de la infertilidad y la preparación preoperatoria para la cirugía ginecológica (9, 10, 11, 12) . Además de su gran seguridad su realización ha permi- tido reducir los costos de los procedimientos realizados en quirófano y hospitalización con un impacto económico significativo para las pacientes o los sistemas de salud. Sin embargo, en muchas regiones del planeta el ámbito ambulatorio no es popular y casi todas las histeroscopias se realizan bajo sedación o anestesia (13, 14) . Las indicaciones universalmente aceptadas para reali- zar la HC son: Hemorragia uterina anormal pre y posmenopáusicas, sospecha de patología endometrial por alguna técnica de imagen, sospecha de patología endocervical o de malformación uterina, estudio de esterilidad/infertilidad, extracción de cuerpos extraños, diagnóstico y extracción de restos trofoblásticos postaborto o de cuerpos extraños, diagnóstico y seguimiento de las hiperplasias de endometrio, diagnóstico y clasificación prequirúrgica del cáncer de endometrio y endocérvix y apoyo en la colocación de dispositivos radioterapéuticos intracavitarios (15, 16, 17) . Las diferentes Guías de la Práctica de Diagnóstico y Manejo para la realización de la histeroscopia en forma segura en el entorno ambulatorio establecen las siguientes recomendaciones: Selección adecuada de pacientes que incluyan consideraciones sobre la tolerancia al dolor, anatomía cervical favorable y ausencia de comorbilidades que aumenten el riesgo del procedimiento. Disponibilidad de equipo adecuado incluyendo histeroscopios de calibre reducido, medios de distensión seguros y sistemas de visualización de alta calidad y el procedimiento debe ser realizado por personal capacitado, quienes además de haber sido entrenados en el dominio de la técnica, sean capaces de manejar posibles complicaciones. Existen contraindicaciones absolutas que contraindican su ejecución, entre ellas: Embarazo intrauterino viable. infección pélvica aguda o recurrente, cáncer cervicouterino conocido y perforación uterina reciente (18, 19) . La histeroscopia puede realizarse con éxito entre el 87 y 92% de los casos, sin embargo, en algunas ocasiones no se logra realizar lo que se considera como “histeroscopia fallida”, la cual ser debida a diversos factores anatómicos, fisiológicos o técnicos. Las causas más frecuentes son: la estenosis cervical congénita o adquirida, sobre todo en mujeres postmenopáusicas o después de que la paciente haya sido sometida a manipulación cervical. Otra causa frecuente son las malformaciones uterinas sobre todo el útero septado, padecimientos de localización intrauterina como miomas submucosos, pólipos endometriales o sinequias. Así mismo, el dolor intenso durante la realización del procedimiento puede obligar a suspenderlo por ansiedad o hiperalgesia. Finalmente, por causas atribuidas a inexperiencia del operador ya que la falta de entrenamiento adecuado puede aumentar la probabilidad de fallos en el procedimiento (20, 21, 22, 23) . En nuestro medio no existen reportes publicados sobre HF, por lo que decidimos realizar el presente estudio.

Objetivo

Determinar las causas de histeroscopias de consultorio fallidas en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos.

Material y métodos

Tipo de estudio: Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo. Tamaño de la muestra: Se incluyeron todas las pacientes atendidas en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos, sometidas a histeroscopia de consultorio durante el período comprendido de enero de 2020 a diciembre de 2024. Criterios de inclusión: Pacientes de cualquier edad sometidas a histeroscopia de consultorio fallida que aceparon la realización del procedimiento con consentimiento informado y con expediente completo Criterios de exclusión: Pacientes de cualquier edad que aceptaron la realización del procedimiento con histeroscopia de consultorio no fallida. Criterios de eliminación: Expedientes clínicos incompletos. Variables analizadas: Género, edad, sintomatología, eta- pa reproductiva, indicación de la histeroscopia, éxito del procedimiento, motivo del fallo del procedimiento. Análisis estadístico: Para el análisis de los datos, se utilizaron en variables numéricas la distribución de frecuencias, medidas de tendencia central (media, mediana, moda) y de dispersión (desviación estándar, rango mínimo, rango máximo), intervalo de confianza del 95%. las variables categóricas con frecuencia y porcentaje, para determinar la Razón de Momios se utilizó la prueba de Spearman, empleando el software IBM SPSS V. 25. Consideraciones éticas Este estudio cumple con los requisitos establecidos en la Ley General de Salud, Título Segundo, que se refiere a los aspectos éticos de la investigación en seres humanos. Además, se considera una investigación sin riesgo según el Artículo 17. También se cumplen los Principios Éticos de humanismo, beneficencia, justicia, equidad y consentimiento informado de la Declaración de Helsinki sobre la Investigación Médica en Seres Humanos, con respecto al consentimiento informado en 2015. Se asegura que no hay riesgo para los participantes y que se mantendrá la confidencialidad de su identidad y la información obtenida. Fue sometida a consideración y se realizó bajo la supervisión del Comité de Bioética de la Institución. 

Conflicto de intereses

Los autores manifiestan no tener conflicto de intereses para la publicación del presente artículo. 

Financiación

El estudio se realizó con los recursos propios de la Institución. No se obtuvieron recursos externos.

Resultados

Durante los 4 años 506 pacientes fueron sometidas a histeroscopia de consultorio, de las cuales se excluyeron 4 por tener un registro incompleto. El grupo de estudio fue de 502 pacientes las cuales fueron divididas en dos grupos: Grupo A) Pacientes con histeroscopia satisfactoria 385 (casos 77.7%) y Grupo B) histeroscopia fallida 117 casos (23.3%). El motivo de la solicitud para la realización de la histeroscopia fue variable, siendo el más frecuente el Sangrado uterino anormal en 180 casos (35.9%), engrosamiento endometrial 81 (16.1%), Sangrado postmenopáusico 79 (15.8%), miomatosis uterina 48 (9.6%) y estudio de rutina 113 (22.6%). La mediana de edad de todo el grupo fue de 48.8+12.5 años (fue:rango 17-62 años). En el Grupo a) fue de 47.7+12.3 vs 55.7+11.6 en el Grupo B (p=0.002). La mayoría de las pacientes fueron de la Ciudad de México 389 (77.3%), seguidas de pacientes referidas del Hospital Central del Sureste 87 (17.3%), de la ciudad de Puebla 16 (3.2%) y del Hospital Central del Norte y de Ciudad del Carmen 10 (2.0%), tabla 1. En los 385 casos en que se realizó el estudio satisfactoriamente, se pudo estudiar el útero, las trompas y ostiums. En 165 casos (42.9%) el estudio fue informado como normal. En 59 casos (15.3%) atrofia endometrial: en 40 (10.4%) se encontraron miomas uterinos (Tipo 1 15 (3.9%) y Tipo 2 25 (6.5%)); pólipos en 89 casos (23.1%), de localización endometrial en 28 (15.1%) y cervical en 31 (8.0%); engrosamiento del endometrio 23 (6.0%) y adherencias en 9 casos (2.3%), tabla 2. En las 117 histeroscopias fallidas la causa se localizó a nivel del orificio cervical externo en 52 pacientes (44.5%), ocasionada por estenosis del mismo en 41 casos (78.9%), seguida de cérvix cupulizado 9 (17.3%) y en tercer lugar una lesión exofítica 2 (3.8%). En el orificio cervical interno en 55 (47.0%), siendo la causa estenosis en todos los casos y en el canal endocervical 10 (8.5%) por presencia de pólipos en todos los casos. En 68 pacientes (58.2%) el procedimiento se acompañó de dolor moderado a intenso, que obligó a suspender la histeroscoopía, independientemente del sitio de la lesión cervical (véase tabla 3 en página siguiente). Al realizar un análisis comparativo entre la edad de las pacientes, los hallazgos en la histeroscopia satisfactoria y las cusas de histeroscopía fallida, encontramos que en la mayoría de las pacientes el orificio cervical externo fue per- meable (88.9%), al igual que el canal endocervical (84.1%) y el orificio cervical interno (76.1%). En la mayoría de las pacientes la cavidad uterina se encontró normal (37.1%) y los ostium fueron no valorables (46.3%) y el resultado de la histeroscopia fue normal (42.9%). El análisis comparando pacientes con orificio cervical ex- terno permeable y estenosado predominó en las pacientes de mayor edad con diferencia significativa entre ambos y la media del grupo (47.7+12.3 vs 55.7+11.6, p=0.002), la presencia del canal endocervical permeable (94% vs 4.2%, p=<0.0001), orificio cervical interno permeable (84.8% vs 4.2%, p=<0.0001), cavidad uterina norma (41.6% vs 0%, p=<0.0001), ostium visibles (48.8% vs 4.2%, p=<0.0001) y el resultado del estudio no satisfactorio (16.8% vs 95.8%, p=<0.0001).

Discusión

La histeroscopia es un procedimiento que permite la evaluación del canal cervical y la cavidad uterina en múltiples condiciones clínicas o para la realización terapéutica quirúrgica realizado inicialmente con anestesia general o regional 29 (2, 3, 7,9,10), sin embargo gracias al avance tecnológico de instrumental endoscópico y el conocimiento de nuevas técnicas y fármacos anestésicos a finales del siglo XX se empezó a realizar bajo anestesia general o regional y desde hace 2 décadas se introdujo el concepto cirugía ambulatorio, la cual se puede realizar en condiciones satisfactorias en consultorios equipados adecuadamente, que cuenten con equipo adecuado y personal, calificado, empleándose analgesia, anestesia local e inclusive sin anestesia, con buenos resultados y grandes comodidades y satisfacción para los pacientes, con un impacto positivo en su costo/beneficio (10, 12, 14) .. Sin embargo, del 3.7-14.6% de los casos el procedi- miento no puede completarse por dolor intenso durante el procedimiento, estenosis cervical, sangrado o anatomía uterina anormal (14, 16, 21, 22) . En nuestro medio no existe ningún reporte publicado por lo que decidimos analizar la experiencia del Hospital 502 procedimientos realizados en un periodo de 4 años, con una tasa de 23.3% de histeroscopias fallidas, cifra elevada debido a que es un centro de tercer nivel que atiende pacientes de toda la república previamente manejados. La mediana de edad de todo el grupo fue de 48.8+12.5 años, siendo menor en los pacientes con ES 47.7+12.3 y más elevada en la EF 55.7+11.6(p=0.002), lo cual se explica porque a mayor edad, mayor grado de estenosis cervical., existiendo además correlacionó significativamente en el orificio externo (r=0.616, p=<0.0001),y en el orificio cervical interno (r=0.466, p=<0.0001). La principal causa de HF fue la estenosis en el 90.6% de los casos, seguida de la copulación del cérvix 17.13% y lesión exofítica en el 3.8%. El dolor intenso se presentó en el 17.7% de las pacientes, lo cual asociado a la estenosis del cérvix fueron las principales causas de HF, similar con lo publicado por diversos autores (15, 16, 23, 24)

Conclusión

La histeroscopia ambulatoria es un procedimiento seguro, que ofrece comodidad y ventajas a las pacientes y con un costo menor el hospitalariamente. Para garantizar su éxito se debe hacer una selección adecuada de paciente, contar con instalaciones apropiadas y ser realizado por personal capacitado y con experiencia. En nuestro estudio, la histeroscopia fallida ocupó un 23.3%, sobre todo en pacientes en la 6ª y 7ª décadas de la vida y la causa más frecuente fue la estenosis del orificio externo asociada a dolor intenso por el procedimiento.

Palabras clave: Histeroscopia de consultorio fallida frecuencia causas.

2025-08-29   |   43 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 20 Núm.1. Enero-Junio 2025 Pags. 26-31 Rev Invest Cien Sal 2025; 20(1)