Fragmento

Introducción Tanto la magnitud como la frecuencia del error tienen importancia en todas las actividades de la medicina, pero cuando se trata de una terapia intensiva y más aún de pacientes con muy bajo peso con reservas compensatorias y calóricas reducidas, cobran mayor importancia las conductas de prevención. Diferentes puntos del tema deben ser abordados en forma correlativa y sincera por parte de las estructuras conductoras del Servicio para poder crear conciencia en todo el personal a cargo de pacientes. 1. Etapa de reconocimiento del error. Esta sólo se obtiene mediante la constante reflexión de la tarea cotidiana, y colabora con ello el desarrollo de ateneos periódicos sobre el funcionamiento del sistema y específicamente de los errores. 2. Mediciones y pesquisas periódicas (auditorias, controles, encuestas, etc.). 3. Identificación de los probables causales. Entender que el error muchas veces funciona como un iceberg, que oculta debajo del mar aquello que sostiene lo visible (el hecho errado), y que no casualmente es, por mucho, lo más grande. 4. Buscar y crear modificaciones en el sistema para que sea más difícil errar que amparar en las personas el centro del cambio. 5. Entender todos estos puntos como parte de la atención de los pacientes. Poner siempre que se encuentre un error la fuerza en cómo prevenirlo más que en buscar sólo culpables.

Palabras clave: Medicina neonatología error.

2007-03-29   |   704 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 22 Núm.1. Enero-Marzo 2003 Pags. 19-21 Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 2003; 22(1)