Resumen

Introducción: El Consenso Colombiano de Hematología Oncológica (CCHO) es un proyecto apoyado por el Instituto Nacional de Cancerología, E.S.E y por la Sociedad Colombiana de Hematología y Oncología. Su propósito es mejorar los resultados de las intervenciones realizadas en los pacientes con cáncer, ayudando a los profesionales en salud a suministrar la mejor evidencia disponible; a fin de optimizar las decisiones clínicas y promover el uso racional de los recursos. La actividad del CCHO permite desarrollar pautas para la práctica clínica, siguiendo la metodología del grupo nominal; los informes resultantes representan la síntesis de las recomendaciones extraídas de la información recolectada por medio de búsquedas sistemáticas de la literatura médica. La aprobación de las recomendaciones por parte de los miembros del CCHO no significa necesariamente que deba ser adoptada como política; depende del lector. Métodos: Se revisaron las bases Medline (1966-2005), Cochrane Library (Issue 2, 2005), Embase (1974-2005), Biosis (1992-2005), Lilacs (1989-2005) y otras bases de datos relevantes. Los artículos publicados fueron seleccionados y revisados por el comité central del CCHO. Este documento ha sido revisado y aprobada por todos los miembros del Consenso,que incluyó: hematólogos, oncólogos, epidemiólogos, hematopatólogos, un especialista en políticas de salud y un miembro de la comunidad. Tres hematólogos internacionales, de manera independiente, hicieron la revisión externa del documento de resumen. El documento final del consenso requirió un proceso formal de estandarización. Será obligatoria la revisión periódica y continua de la literatura científica y, cuando se considere apropiado, se integrará la nueva información relevante al consenso original. Población: El ámbito del consenso son los pacientes adultos con diagnóstico de leucemia linfocítica crónica (LLC). Recomendaciones: • El grupo de pacientes con LLC que expresan CD38 y ZAP70, o la ausencia de la mutación del gen de la inmunoglobulina (IgVH) tienen una enfermedad de curso clínico agresivo, que debe indicar el inicio temprano del tratamiento. (Recomendación IIA nivel de evidencia C). No obstante, es necesario un mayor tiempo de seguimiento en los estudios realizados hasta el momento, o el diseño y desarrollo de nuevos experimentos clínicos fase III, para definir cual es el mejor tratamiento en este grupo particular de sujetos. Idealmente los nuevos estudios clínicos deberán contemplar desenlaces tanto de remisión molecular como de supervivencia global. • Hasta el momento, ningún esquema de tratamiento con quimioterapia ha logrado modificar la supervivencia global en los pacientes con LLC. El objetivo terapéutico de los estudios clínicos deberá contemplar como desenlace principal la supervivencia libre de enfermedad (Recomendación IIA, nivel de evidencia B). • El tratamiento en fase temprana (Binet A/RAI 0-I) de la enfermedad no está indicado (Recomendación IIA, nivel de evidencia B). Para los pacientes con estadios avanzados de la enfermedad (Binet B y C/RAI II-III-IV), con falla medular progresiva, infección recurrente, síntomas B, amenaza de compromiso funcional de algún órgano, gran masa al diagnóstico (> 10 cm), esplenomegalia masiva o progresiva (> 6 cm), tiempo de duplicación del recuento de linfocitos menor 6 a 12 meses o por preferencia del paciente, se recomienda el tratamiento con quimioterapia con fludarabina combinada con ciclofosfamida (Recomendación IIA, nivel de evidencia B). • La administración del tratamiento no dependerá del grupo etario, sino del estado funcional del paciente, de la expectativa de vida, de los estados comorbidos, de la presencia de citopenias autoinmunes o del compromiso renal o neurológico (Recomendación IIA, nivel de evidencia B). Para aquellos pacientes con contraindicación para el uso de fludarabina, se deberá iniciar clorambucilo (Recomendación IIA, nivel de evidencia B). En el grupo de pacientes con LLC que presentan expresión CD38, ZAP70, la ausencia de mutación del gen de la inmunoglobulina (IgVH) y anomalías citogenéticas diferentes a la deleción del 13q, con comportamiento clínico agresivo, se podrá indicar el inicio de tratamiento temprano, independiente del estadio. (Recomendación IIA nivel de evidencia C). • No se recomienda el uso de anticuerpos monoclonales como monoterapia de primera línea (Recomendación IIA nivel de evidencia B). • La combinación de rituximab con fludarabina con o sin ciclofosfamida, requiere un tiempo mayor de seguimiento; los estudios publicados hasta el momento son experimentos clínicos fase II que no permiten comparar las tasas de supervivencia global y libre de enfermedad con el tratamiento estándar, o con históricos sin monoclonales. Por lo tanto la terapia combinada con monoclonales no se recomienda en primera línea (Recomendación IIA, nivel de evidencia B). • La adición de corticoides a la terapia con fludarabina o clorambucilo no genera beneficio y por el contrario, aumenta el riesgo de infección. No se recomienda el uso de corticoesteroides con la quimioterapia (Recomendación IIA, nivel de evidencia B). • Para el grupo de pacientes con contraindicación para el uso de fludarabina que recaen después de obtener respuesta inicial a dosis bajas de clorambucilo, se puede considerar el tratamiento con un curso adicional de clorambucilo (Recomendación IIB, nivel de evidencia B). En aquellos sin contraindicación para el uso de fludarabina, que recaen después del tratamiento con clorambucilo o en los que son considerados refractarios este medicamento deberán recibir fludarabina (Recomendación IIA nivel de evidencia B). • Los pacientes en recaída sensibles a fludarabina con un periodo libre de enfermedad mayor de un año deben recibir un segundo curso de fludarabina combinada o no con ciclofosfamida (Recomendación IIA nivel de evidencia B). • Los pacientes refractarios a fludarabina o con recaída temprana (menor de 1 año), sin enfermedad tumoral voluminosa (ganglios menores de 3 cm y masas tumorales menores de 5 cm), sin trombocitopenia, en buen estado funcional (ECOG 0-1), pueden ser candidatos a terapia con alemtuzumab (Recomendación IIB, nivel de evidencia C). Probablemente será indicación de primera línea en un futuro para pacientes con mutaciones del p53 al momento del diagnóstico. Los pacientes refractarios a la fludarabina o con recaída temprana, que no cumplan los criterios para el uso del alemtuzumab, pueden beneficiarse del uso de altas dosis de metilprednisolona (Recomendación IIB, Nivel de evidencia C). • Actualmente existen múltiples combinaciones de quimioterapia con rituximab, alemtuzumab, fludarabina y ciclofosfamida, en estudios fase II, reportando mayores tasas de respuesta cuando se comparan con monoterapia, sin embargo, estos estudios no permiten conocer las tasas de tiempo a la progresión y de supervivencia global. No hay suficiente evidencia para recomendar su uso (Recomendación IIB, Nivel de evidencia B). • En pacientes menores de 45 años, con donante HLA idéntico, sin comorbilidad asociada y con enfermedad de alto riesgo, el trasplante alogénico puede considerarse como una alternativa de tratamiento con opción de curación. Sin embargo, esta intervención presenta una mortalidad cercana al 50%. La decisión sobre su utilización debe ser individualizada y estar basada en la relación riesgo/beneficio (Recomendación IIB, nivel de evidencia C). Esta decisión puede ser modificada en el tiempo, de acuerdo a los resultados de los estudios de quimio-inmunoterapia actualmente en curso. • El trasplante autólogo y el no mieloablativo se encuentran actualmente en el estudio de investigación: MRC LL5/EMBT Intergroup Trial -http://www.ebmt.org/5Workingparty/CLWP/clwp6.htlm. • La esplenectomía esta indicada en los pacientes con hiperesplenismo, AHAI o PTI refractarias a corticoesteroides (Recomendación IIA, nivel de evidencia C). La intención de estas intervenciones es paliativa. • Los pacientes con infecciones bacterianas recurrentes e hipogamaglobulinemia (inmunoglobulina G menor del 50% del límite inferior) deben ser considerados para recibir gammaglobulina endovenosa a dosis de 200-450 mg/kg, cada tres semanas durante 1 año (Recomendación IIA, nivel de evidencia A). En la actualidad existe controversia a cerca de su rentabilidad médica.

Palabras clave: Leucemia linfocítica crónica terapia quimioterapia Colombia Consenso Colombiano de Hematología Oncológica reunión de consenso.

2007-04-11   |   2,956 visitas   |   Evalua este artículo 0 valoraciones

Vol. 10 Núm.1. Enero-Marzo 2006 Pags. 36-49 Rev Col Cancerol 2006; 10(1)